Valoración del riesgo de caries

Definimos "Riesgo" como "la probabilidad que algún evento dañino suceda". Para predecir si aparecerán nuevas lesiones de caries, o si la mancha blanca, surcos y fosas profundas se trasformarán en nuevas caries, eso es evaluar el "Riesgo de Caries". La importancia de predecir la ocurrencia de lesiones es obvia, puede dirigir futuras acciones preventivas a personas con alto riesgo de enfermedad y así utilizar los recursos disponibles necesarios.

¿Cuándo se realiza la valoración del riesgo de caries?

La valoración está indicada en poblaciones dónde una parte considerable de los individuos está libre de caries, pero algunos todavía tienen caries activas y es donde la valoración de riesgo adquiere importancia.

¿Cómo seleccionar grupos de riesgo o individuos de riesgo?

Debido a la etiología multifactorial de la caries dental, no existe un método perfecto para seleccionar los individuos de riesgo. Hay varios factores y características que a menudo acompañan el desarrollo de un aumento de la caries, por otro lado, nos debemos preguntar ¿Por qué? la evaluación de tales parámetros o factores es a menudo útil en la valoración del riego.

Se debe poner en consideración algunos factores. Es importante diferenciar entre factores que están directamente vinculados con procesos bioquímicos que producen caries, y factores o circunstancias que se relacionan indirectamente con tales eventos, a veces llamados "indicadores de riesgo". Esta presentación comienza con varios de los indicadores de riesgo, seguidos por factores involucrados en el proceso bioquímico propiamente dicho.

A. Indicadores de riesgo

Factores socio-económicos o circunstancias que pueden indicar aumento del riesgo de caries, ejemplos:

Exclusión social, desocupación, bajos ingresos.
Falta de conocimientos específicos, pobre educación de los padres.
Imposibilidad de acceso a la atención médica y dental en forma regular.

¿Pero por qué estos factores se relacionan con la caries?

Por ejemplo: En países donde el ingreso familiar es bajo, suele decidirse por la ingesta de hidratos de carbono, que suelen ser más económicos que las proteínas, esta elección pueden producir que la comida elegida sea cariogénica. Debe observarse que el bajo ingreso económico en otras sociedades funciona a la inversa, mejorando la salud dental, debido a que no pueden comprar azúcares refinados (Golosinas) y sus hábitos dietéticos no son modificados. Una mala higiene oral por falta de conocimiento específico, falta de uso de suplementos fluorados por el costo que implica su adquisición por el grupo familiar.

Factores relacionados a la salud general que puede indicar aumento del riesgo de caries, ejemplos:

Enfermedad general, impedimentos físicos y/o mental.

¿Pero por qué estos factores se relacionan con la caries?

Por ejemplo: Varias enfermedades, o sus tratamientos, afectan la secreción de saliva. También, las condiciones pueden inducir a ingerir más comida cariogénica y la higiene dental estar reducida a su mínima expresión.

Factores epidemiológicos o circunstancias que pueden indicar aumento del riesgo de caries, ejemplos:

Residencia en un país ó región con CPOD alto.
Miembros de la familia con CPOD alto.
Experiencias de caries anterior
Obturaciones realizadas a edad temprana

¿Pero por qué estos factores se relacionan con caries?

Por ejemplo: Costumbres alimenticias del país, región o de la familia (Consumo alto de hidratos de carbono y azúcares refinados), aumentan el número de estrptococos mutans en la placa bacteriana. Una deficiente higiene oral; la falta de fluoruro en el agua de consumo humano o de programas de prevención dental.

Experiencia pasada de caries alta indica que el individuo es susceptible y/o ha estado en riesgo cariogénico y que los mismos factores que causaron la enfermedad hoy no están presentes. Las obturaciones a edad temprana refleja que factores cariogénicos han estado actuando. Las obturaciones de dientes anteriores, refleja una seria historia de enfermedad, por ser estos dientes los últimos en ser afectados por caries, en individuos con hábitos higiénicos y dietéticos adecuados.

Aspectos clínicos que pueden indicar un aumento del riesgo de caries dental. Ejemplos:

Manchas blancas son consideradas señales temprana de enfermedad.
Dientes recién erupcionados.
Raíces expuestas.
Dientes pigmentados.
Surcos y fosas profundas.
Obturaciones defectuosas o afectadas por corrosión (amalgamas), prótesis fija que no reúnen condiciones higiénicas.

¿Pero por qué estos factores se relacionan con caries?

Por ejemplo: Las señales tempranas de la enfermedad pueden reflejar un proceso no continuado y no son por consiguiente un indicador de riesgo real. Sin embargo, es un factor de riesgo en ese sentido porque el proceso de caries también puede continuar en el futuro. Los dientes recién erupcionados y las raíces expuestas son menos resistentes a la desmineralización. Los dientes abrasionados y los sitios retentivos, incluyendo los aparatos ortodóncicos, como las prótesis fijas de construcción deficiente, y el flujo de saliva disminuido predispone a una mayor acumulación de placa bacteriana.

Para cada uno de las circunstancias o resultados arriba expresados, la razón por qué pueden indicar un aumento del riesgo de caries, es que ellos de una manera u otro reflejan, o afectan, los eventos bioquímicos en el diente y pueden desarrollar una lesión cariosa.

FACTOR	Alto riesgo	Bajo riesgo
Cantidad de placa	Gran cantidad de placa en los dientes, significa muchas bacterias que producen ácidos ( pH bajo = desmineralización)	Pocas bacterias = "Buena higiene oral"
Tipo de bacteria	Hay una gran cantidad de tipos de bacterias adhesivas que disminuyen el pH de la placa, por la producción de ácidos, facilitando la desmineralización., como el streptococos mutans y el lactobacilo Prueba para evaluar el nivel de estreptococos mutans en saliva. Prueba para evaluar el nivel de lactobacilo en saliva	Bajo número y proporción de bacterias cariogénicas
Tipo de dieta	Gran cantidad de hidratos de carbono en la dieta, en especial la sacarosa disminuye por un período de tiempo mayor el pH de la placa y aumenta el Nº de lactobacilos. Prueba para evaluar el nivel de lactobacilos en la saliva	Bajo contenido de sacarosa en la dieta, no produce disminución del pH en forma prolongada Una dieta adecuada previene la caries dental
Frecuencia de carbohidratos	Alta frecuencia de sacarosa en la dieta, produce un bajo pH de la placa durante todo el día	Baja frecuencia de sacarosa en la dieta.
Secreción de Saliva	La reducción del flujo salival determina, una baja eliminación de la oferta de sacarosa, por consiguiente aumenta la producción de ácidos	Un aumento en el flujo salival reduce el número de bacterias y aumenta la dilución de los ácidos.
Capacidad buffer de la saliva	Una baja capacidad buffer de la saliva resulta en una disminución del pH de la placa, aumentando el tiempo de acción de los ácidos sobre el diente	Una buena capacidad buffer, mantiene un bajo período de acción de los ácidos.
Fluoruros	Su ausencia disminuye el efecto de remineralización	La presencia de fluoruros aumenta el efecto de remineralización

Cada uno de los factores tiene que ser considerado por lo que se refiere a "carga" y "duración". Por ejemplo, una gran cantidad de placa ("alta carga") sólo indica alto riesgo si la exposición en el tiempo es prolongada ("larga duración").

Discusión

Terminología

El uso del "Indicador de Riesgo" y el "Factor de Riesgo" difiere en la medicina, toxicología y cirugía dental, también difiere entre los autores como condición. El "Problema entre la asociación y causalidad (o etiología de la enfermedad)... todavía es un problema polémico y filosófico" ( Estadísticas en Medicina. Colton T.) Por consiguiente este problema no se discutirá aquí en detalle. Nosotros creemos que si entendemos la sucesión de eventos que producen la enfermedad, los problemas en la terminología pueden ser superados.

La evaluación de factores

Varios estudios han intentado predecir el desarrollo de caries con parámetros exactos. A menudo, métodos como la correlación simple, prueban de sensibilidad / especificidad o valores predictivos de positivo / negativo, métodos que son probados en su exactitud. En la caries suele tener una baja capacidad predictiva, debido a que la irrupción de caries en un individuo aparece cuando ciertos factores se interrelacionan (Multifactorial) Por consiguiente, prácticamente todos los esfuerzos de predicción han dado valores bajos o moderados. No obstante, usando a menudo varios factores en combinación, es posible determinar el riesgo de caries.

Se dice que la experiencia de caries pasada es un parámetro eficaz para predecir el riesgo de caries. Debe entenderse sin embargo que en cuanto se hayan introducido medidas preventivas apropiadas, para eliminar el riesgo de caries; la experiencia de caries pasada no es más un factor válido ( una persona con varias obturaciones nunca podría salir de la clasificación "alto riesgo de caries") La misma discusión es válida para las lesiones tempranas si no es posible diferenciar correctamente entre lesiones incipientes activas y pasivas.

Creemos que los factores bioquímicos arriba expresados son los que pueden predecir el desarrollo de caries. Los indicadores son buenos para explicar los factores bioquímicos favorables o desfavorables.