Diagnóstico de caries

Factores morfológicos favorecedores de caries de fosas y fisuras. Surcos profundos.

Uno de los objetivos más explorados en la investigación sobre diagnóstico de caries es lograr la mayor certeza posible en la identificación diferencial entre surcos oclusales sanos o con caries iniciales. La necesidad de esta búsqueda radica en las diferentes soluciones que requiera cada una de las entidades. Los criterios diagnósticos se basan fundamentaltnente en la observación del surco previamente limpiado con brochita montada en contraángulo, sin emplear pasta de limpieza, lavado con abundante spray de agua-aire y secado posterior. Puede ser realizada la instrumentación cuidadosa del surco empleando un explorador fino (N° 5). Durante la instrumentación no debe ejercerse presión en el fondo o paredes del surco a fin de evitar riesgos de desmoronamientos en las posibles lesiones adamantinas existentes. (Ver diagnóstico y evaluación del riesgo de caries de la Escuela Dental de Michigan). Los criterios para el diagnóstico diferencial se resumen en el cuadro siguiente. (Bordoni, 1981).

Surcos profundos	Caries de fosas y fisuras	Surcos remineralizados
Profundidad menor de 0,5 mm, sin socavado	Profundidad mayor de 0,5mm, con socavado( con aureola gris o blanca)	Profundidad menor de 0,5 mm, sin socavado
A la instrumentación suave no hay desplazamiento transversal	A la instrumentación suave hay desplazamiento transversal	A la instrumentación suave no hay desplazamiento transversal
No hay cambio de color	Fondo blanco	Fondo oscuro
Sin imagen radiolúcida	Con imagen radiolúcida	Sin imagen radiolúcida

El diagnóstico clínico enfocado con criterio preventivo trata de establecer el umbral clínico de la enfermedad. El primer indicador de caries de superficies lisas es la mancha blanca (Bordoni, 1981) (Cuadro 2).

Cuadro 2. Diagnóstico de caries de esmalte en superficies lisas (mancha blanca)

La localización está basada en la relación con el hábitat del agente microbiano. La forma redondeada u oval se debe a la distribución de microporos que se producen en la subsuperñcie adamantina, donde se inicia el proceso cariogénico (Silverstone, 1977). El aspecto al secado se debe a la evaporación del fluido contenido en los microporos, hecho que modifica la reflexión de la luz. Mas información sobre mancha blanca click aquí

Caries dentinaria Histológicamente, en la caries dentinaria activa pueden identificarse cuatro zonas, de afuera hacia adentro: necrótica, infectada, desmineralizada y remineralizada (cuando existe), que se continúa con la dentina normal. Esta situación varía si la lesión es de avance rápido o si, por el contrario, se encuentra detenida. Los criterios diagnósticos en los diferentes tipos de caries dentinaria se incluyen en el Cuadro 3.

Cuadro 3. Criterios clinicos para el diagnóstico de los diferentes tipos de avance de la caries dentinaria

TIPOS DE AVANCE	OBSERVACIÓN VISUAL	CARACTERISTICAS DE LA INSTRUMENTACION		CAPAS HISTLOGICAS
		Dureza Superficial	Sensibilidad
Detenida (lesión sin actividad de caries)	Oscura	Dura	Indolora	Necrótica infectada
				Remineralizada
Avance lento (actividad de caries)	Parda	Blanda	Dolorosa	Desmineralizada
				Remineralizada
Avance rápido (actividad de caries)	Blanca	Blanda	Indolora	Necrótica infectada
			Dolorosa	Desmineralizada

Como resultado de la retracción de la encía marginal, quedan expuestas las superficies radiculares. Esto determina la presencia de áreas de retención de placa especialmente en las zonas interproximales y en la unión cemento-esmalte. El inicio de la caries en la zona subsuperficial del cemento al descubierto se traduce visualmente en manchas translúcidas. Las que rápidamente avanzan y determinan pequeñas pérdidas de sustancia de color parduzco, que confluyen entre sí y se extienden hasta el límite amelocementario, aun cuando a veces el esmalte no está afectado.

A partir de Hazen et al. (1972); Banting et al. (1980); Billings (1986); Nyvad y Fejerskov (1982 y 1987); Beck (1988) y Frank et al. (1989) se han realizado estudios sobre el proceso y caracterización de la caries de cemento. Billings (1986) describe las características estructurales asociadas a un índice basado en la severidad de la lesión. Estudios histopatológicos efectuados sobre caries iniciales de cemento y sobre las que avanzan hasta la dentina revelan diferente grado de esclerosis en la dentina periférica, dependiendo de la severidad del ataque cariogénico. Las lesiones avanzadas permiten caracterizar varios patrones de desmineralización.

En particular, se observa invasión bacteriana lateral masiva dentro de la dentina intertubular. Como consecuencia, áreas de dentina no infectada llegan a afectarse continuamente en áreas subyacentes al tejido sano. En las lesiones detenidas la dentina intertubular se observa parcial o totalmente mineralizada. Los túbulos dentinarios se esclerosan pasivamente por precipitación de iones de calcio y fosfatos. Por el contrario, los túbulos obturados con bacterias aparecen mineralizados por cristales granulares finos.

Schúpbach et al. (1989) señalan que la detención y la remineralización de lesiones activas depende de:

Se considera que las lesiones de cemento pueden remineralizarse. Estudios referidos a la microbiología de caries de cemento realizados entre 1970 y 1975 destacaban la importancia etiológica de los microorganismos filamentosos, particularmente el Actinomyces uiscosus y el A. naeslundii, que tienen capacidad de producir caries en animales de experimentación.

De allí en más, los estudios subrayan el papel de los Streptococeus mutans y los Lactobacillus en la predicción de riesgo de caries de raíz. Investigaciones posteriores confirmaron una asociación entre S. mutans y lesiones radiculares "blandas" o iniciales.

Estudios recientes sugieren que las muestras formadas por caries radiculares que contenían s. mutans y lactobacillus se observa una alta aislación de S. mutans (Bowen 1990)

La medición de caries dentales usando una metodología precisa y universalmente aceptada basada en signos clínicos es un paso crítico y necesario para encarar estudios epidemiológicos de esta enfermedad.

Un análisis integral de los hallazgos epidemiológicos y de la metodología empleada conduce a reflexionar sobre las condiciones de ejecución de estos estudios, especialmente en lo referido a:

Katz (1989) presentó criterios diagnósticos con el propósito de sistematizar estudios epidemiológicos (Cuadro 4).

Si el diagnóstico es incierto se registra como sano.
Toda caries identificada cerca de la unión cemento-esmalte será interpretada como caries dentina-cemento, independientemente de la condición del esmalte vecino.
Cuando hay una obturación coronaria extendida sobre la raíz, se considera raíz obturada si se extiende más de 3 mm sobre la raíz.
Una corona extendida sobre cemento se considera raiz obturada.
Para que se considere raíz obturada de multiples superficies la obturación debe abarcar más de un tercio de cada superficie complementaria.
Caries recurrentes asociada a superficies radicular obturada se registra como enfermedad independiente y se categoriza como caries radicular recurrente.
Caries recurrente asociada a corona o a obturación coronaria y que se extiende más de 3 mm sobre la superficie radicular, se registra como enfermedad independiente, y se categoriza como caries radicular contigua a obturación coronaria.
Cuando hay una superficie radicular afectada, la existencia de caries radicular, adicional pero separada debe identificarse como una enfermedad independiente y categorizarse como caries radicular adicional.
Toda superficie sana que presente más de 2O% de su superficie inaccesible al examen clínico debido a cálculos o a depósitos importantes de placa debe registrarse como no visibles.

Resulta de la sumatoria de dientes permanentes cariados perdidos y obturados. El diagnóstico de surco profunda no se considera en este índice. Respecto de su empleo, pueden hacerse alguna consideraciones especiales:

Cuando el mismo diente está obturado y cariado, se considera el diagnóstico más severo (cariado);
Se considera diente ausente el que no se encuentra en la boca después de tres años de su tiempo normal de erupción;
El 3er. molar se considera ausente después de los 25 años, si no existe certeza de su extracción;
La restauración por medio de corona se considera diente obturado;
La presencia de raíz se considera como pieza cariada;

El índice CEOD es la sumatoria de dientes primarios cariados, con indicación de extracción y obturados. Respecto a su empleo, téngase en cuenta que:

El índice CPOS es la sumatoria de superficies permanentes cariadas , perdidas y obturadas. Si bien se han planteado diferentes criterios, en general cada diente se considera constituido por cinco superficies. Los criterios para considerar “superficies ausentes” son similares a los empleados para CPOD. La restauración mediante una corona se considera como cinco superficies obturadas. Si se decide adoptar un criterio diferente, deberá consignarse en los códigos respectivos, ya sea en un estudio epidemiológico o en evaluaciones estadísticas. Igual criterio rige para los restos radiculares.