Tratamiento de caries  minimamente invasivo

E-mail: Od. Marcelo Alberto Iruretagoyena

La ventaja de este procedimiento es solo eliminar el tejido lesionado por caries y no debilitar el diente en el tallado por retención y conveniencia que se realiza, cuando esta lesión es tratada para ser obturada con amalgama.

La restauración realizada con un sellador  de puntos y fisuras se indica principalmente en las superficies oclusales de molares y premolares permanentes y también puede indicarse para los molares primarios. Ellos son muy apropiados cuando la cavidad preparada es un hoyo o una hendidura  pequeña y discreta. Se restaurarían las cavidades más grandes más apropiadamente con amalgama o con una resina compuesta para dientes posteriores. Es difícil cuantificar lo que constituye una cavidad pequeña y discreta. Pero sabemos que la cavidad no debe abarcar los puntos de contacto de cierre y estabilizadores. El diagnóstico de caries oclusal El diagnóstico temprano de caries oclusal  representa uno de los desafíos mayores para el odontólogo en su práctica diaria. . Mientras se descubren fácilmente  las lesiones cavitadas, son las lesiones  pequeñas las más difíciles de diagnosticar. El diagnóstico puede involucrar el uso del explorador , el aspecto visual y el examen radiográfico. El examen visual debe emprenderse con los dientes completamente secos y con una buena iluminación.  El uso de amplificación de imagen también puede ayudar en el diagnóstico. El uso de un explorador  se restringe al levantamiento de placa y detritos de comida. No deben sondearse las lesiones debido a que esta maniobra puede generar una cavidad. El diente al lavarse y secarse con la jeringa triple deja expuesto esmalte blanquecino escarchado o opaco que delata un proceso de desmineralización., debido a que el agua se evapora de los microporos. Ver círculos rojos La mancha oscura no es un criterio para el diagnostico de caries incipiente, pero la pérdida de transparencia del esmalte normal que rodea un hoyo indica la presencia de desmineralización y puede indicar una lesión en vías de desarrollo. (imagen 0667) Las Radiografías Bite-Win son un pre-requisito cuando se considera una restauración con sellador. Éstos no deben mostrar evidencia de caries interproximal que pueden indicar que una restauración es más extensa. Debe ser considerado que el tamaño real de la lesión es normalmente más grande que la imagen radiográfica.

Pequeña lesión cariosa en fosa central Técnica de Bite-Wing

Las bite-wings son particularmente de gran importancia en el diagnóstico de caries oclusal con el advenimiento de "caries ocultas" o "el síndrome del fluoruro". Esto se describió primero por Millman en los tempranos 1980s y es el término describía caries de dentina en oclusal, que no se detectaban en el examen visual pero era descubierta por la radiografía bite-wing, que se piensa que es asociado al uso de pasta dental fluorada, fluoración del agua de bebida o terapias de fluoruro tópicas.

Hay todavía controversia con respecto a la existencia de "caries ocultas" pero hay acuerdo en la literatura de que es una entidad.

La Transiluminación  también pueden ser un beneficio para el diagnóstico de caries oclusal y caries interproximal. Los desarrollos sobre la fluorescencia del láser  (Diagnodent, KaVo) parece ser útil en el diagnóstico de este tipo de caries.

El éxito de las  restauraciones con sellador

Uno de los mayores problemas cuando es considerado las proporciones de éxito de restauraciones con selladores es la variación que hay entre las técnicas y los materiales utilizados.  Hay también pocos estudios que comparan las restauraciones con amalgama y selladores.

Los  estudios en tiempo corto  indican un grado alto de éxito para la restauración con selladores.  However, los  estudios más largos parecen indicar que ese éxito es menos predecible.

Para la comparación directa de la restauración con sellador es necesario definir el éxito como 100% retención y ningún caries presente en el diente.

Sin embargo, presentando los estudios de esta manera pueden dar un cuadro engañoso y es necesario considerar varios estudios con más detalle.

 Mertz-Fairhust et al. Informó que un estudio de 9 años comparando tres tipos de restauraciones:  amalgamas convencionales, amalgamas con sellador  y sellador.

Lo que es particularmente  interesante es que se pusieron las restauraciones encima de las lesiones de caries después de la preparación mínima y que las lesiones cariosas  no progresaron bajo las restauraciones selladas intactas. La actuación clínica del sellador era superior a la  restauración convencional de amalgama en cavidades pequeñas.

En un estudio de Welbury et al.  comparó  restauraciones pequeñas con sellador,  con  restauraciones de amalgama en 5 años. Mientras se retuvieron sólo 26% de las restauraciones con sellador  y solo se observaron 2% de caries asociadas a la restauración. No había ninguna diferencia significante en el tiempo de supervivencia de la amalgama y restauraciones con sellador. Y también se halló en este estudio que había una media del 25% en la superficie oclusal que ocupaba las amalgamas en los dientes contra un 5% de la superficie oclusal de los selladores.

El et de Houpt et al. en un estudio de  9 años ha demostrado que 54% de restauraciones con selladores se encontraba en función y solo 25% había tenido una pérdida parcial y en ella no había caries oclusal.

El acuerdo general de los estudios es por lo menos que las amalgamas y los selladores en cavidades pequeñas tienen las misma perfomance en un tiempo de 5 años, y que en cavidades mínimas los selladores conservan más el tejido dental que las amalgamas. También está claro que la longevidad de la restauración con sellador es dependiente de una técnica mas laboriosa por parte del profesional..

Si la técnica adecuada para el sellador garantiza una mejor retención, entonces una caries recurrente o progresión a caries debajo del sellador es despreciable. Esto es consistente con los estudios de progresión de caries debajo del sellador en fosas y fisuras que tienen caries.

Por consiguiente si una restauración con sellador  se realiza en un diente, es deber del profesional utilizar una técnica de aplicación correcta para asegurar la máxima retención, y debe ser reparado o reemplazado si es necesario para minimizar el daño al tejido dental.  Además deben tomarse las radiografías  bitewing a los intervalos apropiados para verificar que no hay ninguna progresión de caries extensa.

El procedimiento clínico

Es útil chequear los contactos oclusales antes de realizar la preparación.  Esto ayudará en la decisión acerca de si una restauración con sellador / resina compuesta fluida es apropiada. Si se prevé que la cavidad puede ser de tamaño moderado, la anestesia local será necesaria. El diente se aísla con el dique de goma. Esto no sólo ayuda a eliminar la humedad, también ayuda a tener una buena visión, para eliminar solo el tejido dentario dañado.	Apertura con alta velocidad con punta de diamante redonda de 1/4 y 1/2 la caries se extiende hasta el límite amelo dentinario. Eliminación de la dentina infectada con fresa redonda Nº 1 y Nº 2 de acero con baja velocidad. La mejor forma de eliminar el tejido desorganido (Blando) es por medio de una cucharita bien afilada, el tejido blando debe ser totalmente eliminado hasta conseguir un ruido timpánico característico de la dentina sana.	Se graba con ácido  ortofosfórico  y se sella con un sellador transparente y un resina compuesta fluida	Se aplica una capa fina de sellador transparente y se fotopolimeriza por 30 segundos
Se obtura el defecto mayor fosa mesial con una resina compuesta fluida en capas inferiores a 1 mm de espesor y se fotopolimeriza durante   20 segundos	Se obtura la fosa distal donde antes se aplico el sellador de fosas y fisuras, se escurre el material con un pincel, así se evita llegar a cubrir los contactos interoclusales. Restauración minimamente invasiva terminada.
Defecto de reborde marginal de la amalgama menor a 0,5 mm de ancho	Grabado con oxido de aluminio 50 micrones a una presión de 60 libras por pulgada cuadrada para la limpieza de detritus	Grabado con ácido ortofosforico al 37% durante 30 segundos	Aspecto del patrón de grabado ácido
Sellado de la fosa y defecto de la amalgama con sellador transparente de fotocurado

Secuencia de obturación de una cavidad de clase I en molar inferior. En un paciente de sexo masculino  de 27 años de edad.

En rojo se observa la caries y en verde los surcos considerados profundos. Al abrir el esmalte nos encontramos con que la caries a penetrado el límite amelodentinario. Se optó por abrir también los surcos. Apertura y eliminación de caries Grabado del esmalte con acido ortofofórico, observe el patrón de grabado en el esmalte. (La flecha negra marca los surcos profundos remineralizados)   Obturación con composite fluido Chequeo oclusal en habitual y excéntrica. Los contactos oclusales deben quedar por fuera de la restauración, en caso contrario debe indicar un composite condensable.

Paciente de sexo masculino de 21 años de edad

En apariencia un surco profundo, pero la fosa central muestra signos de descalcificación ó perdida de brillo, cuando el diente es secado por 5 segundos con el aire de la jeringa triple (flecha roja) Caries en la fosa central que se extiende hacia la fosa distal Protección dentinopulpar con compuesto calcico fraguable Obturación con composite condensable y fluido

Existen varias técnicas restaurativas que utilizan selladores:

1. Utiliza el sellador y su agente de enlace.
   1. Debe limpiar con una brochita y polvo de piedra pomes y agua, la superficie a grabar con ácido fosfórico al 30 %.
   2. Grabe con el ácido 30 a 40 segundos, lave y seque hasta tener el color blanco tiza del grabado de esmalte.
   3. Coloque con  el agente de enlace, deje actuar 20 segundos seque y polimerice según indique el fabricante.
   4. Agregue el material sellador a la superficies a sellar sin introducir burbujas, polimerice según indique el fabricante.
2. Utiliza el sellador, su agente de enlace y un composite fluido ó una resina compuesta convencional.
   1. La  técnica es similar a la anterior pero con el agregado de un compsite fluído y/o composite convencional, que obtura a la restauración en capas.
3. Utiliza un sellador, su agente de enlace y un ionómero vítreo.
   1. El ionómero se utiliza para pintar el fondo y las paredes de la cavidad pequeña; hasta el borde cavo superficial. debe prepararse según indique el fabricante.
   2. Una vez endurecido el ionómero vítreo, grabar con ácido ortofosfórico por 40 segundos, lavar con agua y secar con jeringa triple.
   3. Aplicar el agente de enlace y el sellador: Ver sellador y agente de enlace.
4. Si la cavidad supera el limite amelo-dentinario debe llevar una base de compuesto cálcico fraguable.

El ionómero vítreo es utilizado como dentina artificial para rellenar el esmalte socavado, y no debe llegar al borde cavo superficial.
El uso de ionómero  puede conferir las ventajas de una unión química con el sellador y la dentina previniendo la microfiltración y descargando  fluoruro.

Los composites fluidos puede demostrar ser beneficioso restaurando las cavidades en que el acceso es restringido.  However et al.  las propiedades físicas de este material es  inferior a los compuestos convencionales y ellos parecerían impropios para las cavidades posteriores más grandes o donde hay contactos oclusales antagonistas.

Con técnicas minimamente invasivas, como cuando se usa un microarenador con partículas de 50 micrones de oxido de aluminio ó la técnica química para remover caries, los composites fluidos son de utilidad para obturar cavidades con acceso muy restringido.

Conclusiones

Aunque el éxito de las resinas compuestas posteriores más grandes parece ser inferior al éxito de la  amalgama. Las restauraciones con selladores en cavidades pequeñas mejoran la perfomance de la amalgama debido a que elimina menos tejido dental sano.

Los problemas de la microfiltración marginal pueden ser superados por una correcta técnica de aislamiento del campo, una correcta técnica de fotopolimerización en capas y el uso del ionómero vítreo para una adhesión optima a la dentina.

Bibliografía