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Programa Preventivo en escuelas primarias en Kalimantan Barat, Indonesia |
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Traducción: Od. Marcelo Alberto Iruretagoyena Lic. Adriana Verón |
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IntroducciónDurante las últimas dos a tres décadas, ha habido una reducción sustancial de caries dental en muchos países desarrollados. Por ejemplo, una disminución del CPOD de 6 - 8 a 1,5 para niños de 12 años de edad. En estos países se observa un 50% de niños de esta edad libres de caries que a mediados de este siglo. Estos cambios positivos se han reflejado claramente en los informes, de la Organización de Mundial de la Salud que empezó en 1969. Los recientes datos indican que las caries sigue disminuyendo en estos países, pero en una proporción más reducida.En los países en vías de desarrollo, la situación es más variada. El predominio de caries dental ha permanecido bajo en poblaciones que han continuado con sus hábitos y dietas tradicionales. Sin embargo, con el cambio de vida que ejerce la industrialización y sumado a un cambio de hábito en sus dietas por aumento del poder económico que modificó el estilo de vida, se ha informado un aumento en las caries dental en varios países en vías de desarrollo. Esta situación es preocupante , debido a que estos países poseen mano de obra profesional limitada para atender la demanda dental de sus habitantes. La pregunta es la siguiente:
Esta publicación presentará los resultados de un ensayo con pasta dentífrica fluorada. Oral Health programme (ORH) viene publicando durante años varios informes de WHO Technical Report Series (13, 14, 17, 18, 19, 38, 39, 42, 43, 48, 50), qué han explorado varios métodos y programas para promover la salud oral. Aunque la investigación y ensayos de la comunidad han demostrado los beneficios potenciales de varios métodos preventivos, no todos son apropiados en los países en vías de desarrollo. Por ejemplo, la aplicación de la fluoración del agua requiere una infraestructura adecuada y la tecnología apropiada que no está disponible en muchas regiones de los países en vías de desarrollo. Dos publicaciones son de interés particular en este contexto, cuando ellas presentan las revisiones : Los recientes adelantos en la salud oral (44) y Fluoruros y salud oral (20). Se han presentado varios recomendaciones para promover la salud oral en estas publicaciones referidas al cuidado y estilo de vida saludable. Éstos incluirían el uso de una pasta dentífrica fluorada y el asesoramiento dietético. Sin embargo, debe comprenderse que controlar los modelos dietéticos y detener el aumento en el consumo de azúcar no se logra fácilmente. Por consiguiente es de interés especial investigar cómo los países industrializados han tenido éxito reduciendo el predominio de caries, a pesar del consumo sustancial de azúcar. En una reciente publicación, titulada “Las razones para el declive de caries: ¿Qué creen los expertos?” (11), este problema se aprecia en más detalle. El objetivo del estudio era preguntar a los expertos qué causas produjo la disminución de caries en personas de 20 a 25 años de edad en comparación con la misma población en la década del 60 y 70 en la naciones industrializadas. Había variación considerable en las contestaciones de los expertos pero había un acuerdo claro que el uso de pasta dentífrica fluorada, y la fluoración del agua de bebida sería la causante de la disminución de caries dental.. Muchos estudios (25) han demostrado significativa reducción de caries como resultado del uso de pastas dentífricas fluoradas. Los estudios indican claramente que la introducción de programas de enseñanza de cepillado dental que usan pasta dentífrica fluorada tendría un impacto significantivo en los países en vías de desarrollo. Tales medidas son, además beneficiosas desde un punto de vista periodontal, como era recientemente observado en una publicación de WHO, sobre los programas en los países de la ex-URSS (30). hay, sin embargo, un factor importante para considerar al intentar transferir este concepto a los países en vías de desarrollo. En una revisión comprensiva de prioridades de manejo de la enfermedad en los países en vías de desarrollo (10), el problema se definió como: "Se cree que la pasta dentífrica fluorada y otros productos que contiene fluoruro han producido la disminución de caries dental en los países industrializados. El uso de tales productos en los países en vías de desarrollo debe promoverse, pero el resultado de tales actividades también depende del precio de los productos. Los nuevos productos, actualmente producidos son mas económicos y por ende deben estar disponible para la población" Tales consideraciones motivaron a las empresas comerciales ha producir pastas dentales fluoradas más económicas para estos proyectos y así poder evaluar estos productos en países en vías de desarrollo que tienen niveles altos de caries dental. Objetivos
Estableciendo las bases del proyecto Las líneas generales del proyecto se discutieron con WHO Headquarters Geneva en 1989 y 1990 y se contactó con algunas compañías internacionales para instar a producir una pasta dental fluorada a bajo costo. La primera empresa que se presentó con un producto de tal característica fue Colgate -Palmolive, Piscataway, EE.UU. El próximo paso era identificar un país que organizará el proyecto y a demás que podría servir como ejemplo a países que tienen poblaciones afectadas con COPD alto. Se identificaron varios países y finalmente fue elegido Indonesia. Se establecieron los contactos con el Consejo de Administración de Servicios Dentales, el Ministerio de Salud de Jakarta en 1991.En un principio el plan era la obtención de datos para un análisis de la situación en la provincia propuesta de Kalimantan Oriental después de una revisión completa del problema. Antes de esto, varios contactos fueron hechos por WHO Regional and Country; y con la administración central de Indonesia. Una visita al área seleccionada tuvo lugar en 1992 y se incluyeron discusiones con las autoridades de la provincia así como los niveles de distrito, para asegurar la aceptación del proyecto. Basado
en estas preparaciones, se realizó un bosquejo de
protocolo de investigación. Fue decidido realizar un proyecto de
salud oral basado en las escuelas dónde
se realizaría un
programa de cepillado dental periódico, pero se le agregaría al grupo
testigo la nueva pasta
dentífrica, no se utilizó un grupo control con pasta dental no
fluorada por considerar dicha desición inmoral. Se realizo un acuerdo general para lograr los siguientes objetivos:
Después de los acuerdos en las responsabilidades de dirección, los exámenes básicos se realizaron en 1993. Material y métodosEntre las diferentes provincias de Indonesia, las provincias de Kalimantan (territorio de Indonesia de la isla de Borneo) ha llamado la atención, debido al predominio de caries relativamente alto (las áreas urbanas tienen un CPOD 7- 15 para niños de 14 años de edad según los archivos al Departemen Kesehatan Republik Indonesia, Direktorat Jenderal Pelayanan Medik, Direktorat Kesehatan Gigi) (29). La provincia de Kalimantan Oriental (Kalimantan Barat) que se seleccionó para el proyecto tiene una densidad de población de 22 habitantes /km2 comparado con Java que tiene 833 habitantes /km2. El tipo principal de comunidad es rural, a excepción de la provincia Pontianak con una importante población de aproximadamente 300 000. habitantes. Tres distritos de Kabupaten se seleccionaron para el estudio, Norte ( Sambas), Sur (Ketapang) y Del este (Sanggau) de Pontianak respectivamente. Sambas sostienen una concentración relativamente alta de chinos y en Sanggau, hay una influencia de la población de Dayak. En cada uno de estos distritos, se seleccionaron cuatro escuelas primarias de las áreas urbanas y cuatro escuelas de las áreas rurales. Se asignaron dos escuelas urbanas y dos escuelas rurales en cada distrito como grupo testigo y dos escuelas urbanas y dos escuelas rurales como grupo control; un total de 12 testigo y 12 escuelas control Así, para que la muestra sea lo más homogénea posible se asigno como grupo testigo y control la misma cantidad de escuela rurales y urbanas. Población El número total de niños (control y testigo) era de 2141. La muestra sufrió una deserción del 25% durante los tres años de estudio, la deserción de los niños fue más pronunciada en el distrito de Sambas. No había ninguna diferencia significantiva en la proporción de deserción entre el grupo testigo y control , niños y niñas urbanos y rurales. La deserción se debió a la migración. La edad de los niños no era homogénea y había una franja de edad amplia. Sin embargo, fue decidido incluir a todos los niños seleccionados y no excluir ni a los más grandes ni a los más pequeños. Como resultado de la amplia gama de edades, había también diferencias en el desarrollo de las denticiones, expresado en el número de dientes permanentes. Sin embargo, en la conclusión del estudio la distribución del número de dientes permanentes no era significativa entre el grupo control y testigo. Programa de Salud Oral El programa de salud oral fue desarrollado y manejado por autoridades de la escuela y autoridades de la salud local después del entrenamiento por personal del Ministerio de Salud. En cada sitio de estudio, la persona a cargo del programa era un dentista del distrito y esta persona tenía la responsabilidad para distribuir el material a las escuelas y apoyar sus actividades. El personal de las escuelas organizó y dirigió el cepillado dental para adaptarlo al trabajo en su escuela particular. Se guardaron cepillos de dientes y pastas dentífricas en las escuelas, en armarios especialmente diseñados de fabricación local. Se dieron varias instrucciones, como que el cepillado dental debía ser diario, aplicar la pasta dentífrica en toda la longitud de las cerdas del cepillo, cepillar durante por lo menos un minuto y sólo enjuagar una vez con agua después del cepillado. La pasta dentífrica y cepillos de dientes, fueron donados por Colgate-Palmolive Inc. La pasta dentífrica, fue fabricada según las especificaciones para la "Pasta Dentífrica Económica" conteniendo 1000 ppm de flúor como monofluorfosfato, se entregó en tubos blancos con texto que indica su origen para el uso del estudio. Se proporcionaron los cepillos de dientes en una cantidad de 4 por año y por niño; estos eran de cerda suave. El material se distribuyó a los distritos por medio de personas autorizadas por la provincia. Composición de la pasta dentífrica La Organización Mundial de la Salud les pidió a los mayores fabricantes de pastas dentífricas que desarrollaran una pasta dental económica en 1990, con el fluoruro que WHO podría probar clínicamente en los niños como preventivo de caries. En la contestación a esta demanda Colgate desarrolló una nueva fórmula que consiste en una combinación de humectantes, carbonato del calcio precipitado (PCC), y el monofluorfosfato de sodio (MFP) como fuente de fluoruro. Adicionalmente, el dentífrico se formuló con surfactante y saborizante para mejorar su gusto, y una combinación especial de preservativos para eliminar el crecimiento bacteriano en la pasta dentífrica. Varios factores llevaron a seleccionar el PCC como abrasivo para el proyecto. En primer lugar, está disponible en los países en vías de desarrollo, y es eficaz quitando manchas dentales. Además, es probable que PCC agregue un efecto buffer en la saliva para amortiguar el ph de la placa dental. Hay bastante experiencia en el uso de pastas dentífricas similares. Se han publicado numerosos ensayos clínicos, mostrando ser efectiva la combinación PCC / MFP como preventivo de caries. (16, 21, 22, 23, 31, 32, 33, 34, 36, 40, 41, 49, 51, 52). La fórmula se perfeccionó usando materiales con las especificaciones apropiadas con respecto al tamaño de la partícula, pureza, calcio soluble, alcalinidad, peso, blancura, y cuentas bacteriológicas. Todos estas característica técnicas eran cumplidas por el PCC / MFP con estabilidad óptima, y disponibilidad duradera de fluoruro durante mucho tiempo. Tampoco, favorecería el crecimiento bacteriano, y era seguro de usar. La distribución de tamaño de partícula del PCC usada en esta pasta dentífrica también fue diseñada para proporcionar una limpieza satisfactoria, no ser demasiado grande como para producir daño por abrasión al esmalte dental, ni tan pequeña como para crear problemas en la estabilidad del fluoruro. El carbonato del calcio es el
principal sustancia de este
producto, y normalmente no es compatible con las fuentes de fluoruro por
un período largo de tiempo. Desde que el fluoruro es el agente
anticaries en la fórmula, la compatibilidad de este ingrediente
con los abrasivos como PCC es sumamente importante. Por ejemplo, en las
soluciones alcalinas, los iones del monofluorfosfato se
disocian según la reacción siguiente: PO3F2
+ OH ® F + HPO4 2 Por esta reacción, se liberan los iones de flúor en la fase acuosa de la pasta dentífrica. Los íones del fluoruro reaccionarán entonces con el tiempo con el PCC en la reacción de equilibrio siguiente: 2F+ CACO3 (ELS)Û CAF2 + HPO3 2 Para prevenir esta reacción, un estabilizador fue usado para reducir la formación Ca F2. En ese caso, la cantidad de pérdida de fluoruro debido a su interacción con este sistema abrasivo está reducida l mínimo y la fórmula habrá cumplido con su función anticaries por un período mayor de tiempo. (53, 54, 55, 56, 57, 58). Varios estabilizadores están disponibles para reducir la pérdida de fluoruro en las pastas dentífricas de este tipo, pero algunos interfieren con la eficacia del fluoruro in vitro. En este caso se uso un estabilizador que reduce la inactivación del fluoruro por el abrasivo PCC sin interferir con su eficacia anticaries. En resumen, hay una pasta dentífrica que es potencialmente eficaz reduciendo la incidencia de caries. Este producto contiene un abrasivo compuesto de carbonato del calcio precipitado (PCC), y un fluoruro compatible que impide al ph del placa disminuir significativamente. La concentración de fluoruro en la pasta dental es de 1000 ppm y el dentífrico también contiene surfactante y saborizante para mejorar el gusto y la textura, y una combinación especial de preservativos para prevenir el crecimiento bacteriano. Caries dental La caries se
identifico utilizando el criterio diagnóstico perfilado por WHO Collaborating Centre
y cuantificado por el índice CPOD
(37) ; el diagnóstico era hecho con la ayuda de un explorador
dental y un espejo bucal utilizando luz natural indirecta.
El predominio de caries dental (CPOD) era calculado como la suma individual de Cariados, Perdidos y Obturados. La incidencia de caries dental era calculada como la diferencia individual del CPOD entre examen inicial y los exámenes posteriores después de dos y tres años. La eficacia de la limpieza dentalEl Índice Simplificado de Higiene Oral fue seleccionado para la evaluación de la limpieza dental (24). Las superficies examinadas eran las superficies bucales de 16 y 26, las superficies labiales de 11 y 31, y las superficies linguales de 36 y 46. La presencia de placa y saburra se identifica con la ayuda de un explorador dental, moviéndolo perpendicular a la superficie del diente. Según el presente índice un valor se asigna a cada diente:
Calibración La recopilación de los resultados clínicos se llevó a cabo por seis examinadores, dos para cada distrito, los mismos fueron asignados para los estudios posteriores. En un distrito, Sambas, un examinador fue reemplazado después de dos años debido a problemas de salud personal. Antes de los exámenes anuales, los seis dentistas se calibraron en el diagnóstico de caries. La calibración se ensayó con niños escolares de la misma edad y el mismo predominio de caries como muestra, pero no involucró a los niños de la muestra real. Estreptococos mutans salivales Se reconoce al Estreptococo mutans como el iniciador de la lesión cariosa (9) y tiene varios rasgos directamente relacionado con su cariogenecidad. Su predominio en la saliva está en muchas poblaciones asociadas con un aumento de caries (8). Se adoptó el método de la tira
(27) y la muestra se obtuvo antes del examen clínico. Las muestras se
incubaron en el sitio en incubadoras portátiles para después ser
examinadas por un operador independiente. La escala se determina por el
número de Estreptococo
mutans en un mililitro de saliva:
EstadísticaPara los resultados estadísticos se uso el software Stat Soft Inc., Tulsa, OK, EE.UU. El grado de significancia de los
resultados fue de p
<0.05. RESULTADOS Caries dental: Se demostró claramente la eficacia del programa preventivo El CPOD se incremento en el grupo
control con respecto al testigo, se realizaron
subgrupos por edad/ CPOD para la comparación entre el grupo
control y el testigo.
Se observó un aumento de caries total durante los tres años de estudio, pero en el grupo de testigo se observó una menor incidencia de nuevas caries en relación al grupo control (ANOVA, F = 7.97, p = .005). Hay una relación entre la edad y el grupo de estudio (F = 2.68, p = 0.015) observando que los grupos más jóvenes responden mejor a las directivas del cepillado con la pasta dental., la reducción del 10% de caries en estos grupos con respectos a los de mayor edad confirma lo expuesto.
En todos los grupos testigo se observó una disminución de más del 19 % en la reducción de caries en dientes permanentes.
Valoración de la eficacia
del cepillado dental Hubo diferencia en el Índice Simplificado de Higiene Oral en el exámen primario con respecto al último examen entre el grupo testigo y control ( U- prueba de Mann-Whitney, U=196763.0, p=0.000). Un cambio positivo en el índice de higiene se observa cuando se acerca al Cero (0) y un cambio negativo cuando se aleja de este punto; ver gráfico inferior.
DiscusiónEste ensayo clínico tenía varios componentes diferentes pero importantes. Incluye la importancia de la organización y la dirección del Ministerio de Salud , el desarrollo y selección de productos convenientes para el programa, y una evaluación de estos productos en un país en vías de desarrollo con nivel alto de caries. El uso y beneficios de una pasta dentífrica fluorada usada en un programa preventivo escolar se ha demostrado eficaz en varios estudios en países industrializados. Este estudio en contraste con la mayoría de los otros es que se realizó en una región de bajos recursos y con estilos de vida diferente. El principal resultado de este proyecto, era que demostró que es posible establecer un programa preventivo de caries dental en las condiciones mencionadas y que se obtuvo una reducción de caries significativa. Para que el programa fuese viable fue necesario la decidida participación de maestros y directores de escuelas , su capacitación y estimulación es indispensable para el éxito del proyecto. En general, el proyecto fue eficaz aún con cambios de personal local por problemas temporales. Otro eslabón que requiere consideración seria el transporte de productos a las áreas remotas. A este respecto la participación y colaboración de personal de las provincias y de los respectivos distritos es importante. Uno de las áreas del proyecto sólo era accesible por barco o aire. Dos de las escuelas rurales sufrieron falta de pasta dentífrica por aproximadamente dos meses debido a los problemas de transporte. Una consideración de valor es que los productos deben ser trasladados con su mínimo envase, por los aspectos de peso y volumen a transportar. Estos factores sirven para resaltar el hecho de que cualquier método preventivo debe ajustarse bien al contexto de la comunidad. Este programa se desarrolló en muy buena colaboración con la red local de la comunidad que favoreció un acercamiento práctico y menos formal para resolver los problemas potenciales. De hecho, debido al entusiasmo de todos los participantes en el área, algunas escuelas control empezaron a cepillar los dientes y comenzaron interesarse por la actividades de la salud oral. Debido a razones éticas, estas actividades no se detuvieron, pero probablemente hallan reducido la incidencia de caries en el grupo control. Numerosos estudios han investigado el impacto del cepillado dental con pasta dentífrica fluorada en la salud dental de los países industrializados (7,26,28,47). En estudios recientes, también se investigó los diferentes tipos de fluoruros en la pasta dental como agente preventivo de caries. (15). Sin embargo, el enfoque en este estudio era principalmente introducir la viabilidad de un programa de cepillado dental con pasta de diente fluorada en una área rural y urbana de un país en vías de desarrollo. Estadísticamente la significativa reducción en este estudio del CPOD fue del 23%, comparada con una revisión de DePaola con un valor similar de 24% (15). Estas reducciones son de la misma magnitud que las encontradas en las escuelas de Kalimantan Orientales, esto indica un efecto beneficioso del programa de cepillado ejecutado con las limitaciones del caso. El alto predominio de caries en Kalimantan era asociado con la presencia de microorganismos cariogénicos como el estreptococo mutans. El estudio llevado a cabo determinó que hasta un 86% de la población de Sangau tenía valores de 2 y 3. La presencia de estos microorganismos puede explicar el deterioro rápido de la salud oral en la región, con la introducción de azúcares refinados . Después de dos años, los valores de mutans habían disminuido a 69% pero no había ninguna diferencia significantiva entre el grupo testigo y control. Esta reducción puede haber sido debida a la exfoliación de dientes primarios cariados que son reservorios de estreptococos mutans, como fue observado antes en Thailandia (46), y mejoró los niveles de higiene oral en ambos grupos. Sin embargo, se ha mostrado que incluso después del cepillado dental minucioso realizado por el profesional , es difícil obtener algo más que una reducción temporal en los niveles de estreptococo mutans (3).
La correlación entre la higiene oral y las caries ha sido un problema polémico (1,4,5). En el estudio presente, había una correlación significativa entre la escala del Indice Simplificado de Higiene Oral y el predominio de caries. Parece razonable considerar un efecto de sinergia entre los niveles mejorados de higiene oral y la exposición al fluoruro, como se ha sugerido antes (45). Si el programa se extendiera a todo el país y durante un tiempo prolongado de tiempo , puede esperarse beneficios significativos en la salud dental de la población.. El uso de pastas dentífricas fluorada entre personas jóvenes en la capital de Jakarta ya es muy alto (35). Repitiendo la motivación y la instrucción basados en las necesidades individuales debería mejorar el programa en la población rural (2). ¿Qué es una pasta dental económica? El proposito era que la pasta dentífrica debe estar disponible a un costo accesible para las personas de la región.. Esto no es posible definir por lo que se refiere al rupia, yen, centavo, öre, rubel, dólares o cualquier otro dinero. El costo del producto en el lugar de origen se le agrega el costo relativo en el lugar de destino. Durante la recolección de información se observó que el costo de la pasta dental fluorada era superior al valor de varios kilogramos de azúcar en algunos países en desarrollo. Desde que el azúcar es una fuente importante de calorías, es fácil entender por qué las personas con ingresos bajos dan prioridad al azúcar en lugar a un costoso tubo de pasta dentífrica. El
producto usado en este estudio tiene el potencial, por ser
significativamente menos costoso que otros y se ha mostrado como agente
eficaz en el ensayo.
Se espera que el costo de la pasta dental sea significativamente
menor para que la población de bajos ingresos pueda adquirirlo.
Sin embargo, sigue la pregunta de cómo las personas asignan el
gasto. Por consiguiente, un producto económico debe combinarse con la
educación para la salud y su continua
motivación. Cualquier reducción del costo del producto
significaría que más niños puedan ingresar al programa.
Conclusiones y recomendaciones
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