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Dicha técnica
de blanqueamiento en el hogar fue introducida en 1989, para blanquear
se usa el peróxido del carbamida al 10%, que en la práctica de la
odontología significa un avance estético importante. Con el tiempo, la
investigación clínica y una cantidad significante de laboratorios, así
como los numerosos informes científicos han apoyado dicha técnica. La
Asociación Dental Americana (ADA) estableció sus pautas para la
seguridad y eficacia en 1994. Algunos de los más recientes artículos
proporcionó un buen entendimiento del proceso y sus aplicaciones. En
1999 la declaración de ADA incluyó la evidencia científica disponible
en la literatura dental.
Material usado:
Peróxido de carbamida al 10 % de concentración. Casi
todos la investigaciones en el mundo se han dirigido a la acción de
esta sustancia, y sólo la concentración de 10% de carbamida (3%
peróxido de hidrógeno libre) actualmente tiene la aprobación para el
uso ambulatorio en el hogar. Recientemente, la Food and Drugs
Administration (FDA) ha aceptado el uso de 3% peróxido de hidrógeno
en la pasta dentífrica para uso diario. En este momento, no hay
ninguna investigación seria para apoyar el uso de mayor concentración
de peróxido de carbamida.
Duración del tratamiento:
La mayoría de los productos
prometen resultados rápidos y fácil de conseguir en el término de 14
días o menos. Esto puede ser valedero para algunos pacientes, pero el
éxito depende más de los dientes del paciente, que del producto. El
tratamiento en sus orígenes era de 2 a 6 semanas con peróxido de
carbamida al 10%. Es importante para el dentista preparar al paciente
para el tratamiento que durará más que los 14 días recomendados, en
caso de que los dientes de los pacientes no sean tan sensibles al
blanqueamiento. Así evitará la frustración de sus pacientes. Y muchas
veces deberá adquirir un nuevo avío para posibilitar el blanqueamiento
esperado.
Aplicación: El
tratamiento nocturno es el más eficaz. Los estudios
clínicos han mostrado que la concentración mencionada de peróxido de
carbamida se mantiene activa en la cubetilla una vez usado, por el
término de 4 horas e incluso después de 10 horas de su aplicación. Se
ha demostrado en el laboratorio que las concentraciones más altas de
material pueden producir más rápidamente el aclaramiento de los
dientes. Sin embargo, clínicamente, las concentraciones más altas
invitan más a la sensibilidad dentaria.
La
recomendación más eficaz es el uso de peróxido de carbamida al 10%
aplicado de noche durante 8 horas por el lapso de 2 semanas.
El
tratamiento a corto plazo:
El tiempo de tratamiento puede ser muy corto para
algunos pacientes, pero el dentista no puede predecir en forma exacta
la duración del tratamiento. Se ha observado que los dientes pueden
blanquearse en tan solo tres noches de tratamiento. Pero esto sucede
solo en una fracción muy pequeña de los pacientes tratados.
El
tratamiento a largo plazo:
En algunos casos, blanquear pueden ser un tratamiento de largo tiempo.
Se ha informado tratamientos de 2 a 6 meses o mucho
más tiempo. Estos tiempos de tratamiento pueden ser necesarios para
las manchas de nicotina o tetraciclina. Para las manchas de
tetraciclina los dientes deben tener un tratamiento que puede ir de 2
meses para manchas leves y hasta 12 meses para manchas moderadas o
graves, sin afectación estructural del esmalte.
El
descoloramiento en el tercio gingival del diente es menos sensible a
blanquear, sobre todo en el caso de tetraciclina por las manchas
grisáceas, en estas situaciones, deben prepararse los pacientes para
un tratamiento más largo con el consiguiente aumento del costo.
Costo
del tratamiento:
Las cuotas para un tratamiento
extendido pueden ser basadas en la cantidad de material usado por mes
y el número de meses de tratamiento necesario para llegar a un
blanqueamiento que satisfaga al paciente.
Posibilidad de
éxito en el tratamiento: Existe una prueba muy sencilla para
conocer el grado de permeabilidad del esmalte dental, que consiste
en aplicar una pequeña porción de gel de ácido ortofosfórico al 30%
durante 10 segundos. Si en ese lapso de tiempo se obtiene el patrón
característico de grabado del esmalte, las posibilidades de éxito
son aún mayores. También es importante hacer notar al profesional,
cuanto más permeable es el esmalte dental , menos tiempo durará el
blanqueamiento. Y debe aconsejar al paciente para realizar citas
futuras de blanqueamiento, si desea mantener los resultados.
Sensibilidad:
Probablemente es el único problema que enfrente el dentista con este
tipo de tratamiento. Examinando todos los datos
disponibles de los ensayos clínicos a doble-ciego indica que
aproximadamente 55% a 75% de los pacientes experimentan sensibilidad
dental. Esta sensibilidad puede ser resultado del pasaje fácil del
peróxido de hidrógeno y urea a través del esmalte a la dentina, que
puede ocurrir en unos minutos. Este pasaje fácil también explica por
qué podemos cambiar el color interior del diente, y posiblemente cómo
se relaciona la sensibilidad a la respuesta pulpar al peróxido. El
problema de sensibilidad dental es una causa de por que el tratamiento
debe ser supervisado por el odontólogo.
Muchos
productos comerciales anuncian una reducción en la sensibilidad
dental, pero hasta la fecha no hay ningún estudio científico publicado
que apoya estas aseveraciones comerciales. De hecho, si uno evaluara
los estudios basados en la evidencia científica de las técnicas de
blanqueamiento, todos los estudios informan de la sensibilidad como un
efecto colateral no deseado. Esta sensibilidad necesariamente no
interrumpe el tratamiento, y puede durar sólo 1 día o más.
También, la
mayoría de los estudios indica que un 30 a 35 % manifiesta
sensibilidad en el grupo placebo, quizás como resultado de la rigidez
de la cubetilla, al vehículo utilizado o por otros ingredientes del
placebo.
Más
significante es un estudio que informó que solo la aplicación de la
cubetilla producía que 15% a 20% de los pacientes desarrolle
sensibilidad. Las fuerzas de la cubetilla sobre el borde gingival
libre, las fuerzas de oclusión, o el modo de inserción de la
cubetilla, la presión de la saliva puede dar una contestación a la
sensibilidad.
Un estudio
retrospectivo indicó que una forma de evitar sensibilidad era no
aplicar el producto más de una vez al día. La edad del paciente (jóvenes con grandes cámaras pulpares), la presencia de rechinamiento
dentario durante la noche (Bruxismo), la dentina expuesta en los
cuellos dentales, caries, etc.; nos ayude a predecir quién tendrá la
sensibilidad. La opción es informar a los pacientes que ellos tienen
posibilidad de experimentar la sensibilidad, y que es normal en el
tratamiento, salvo que ello implicare una molestia desagradable o
dolor, se debe suspender el tratamiento.
Tratamiento para la sensibilidad dental durante el
blanqueamiento: Existen dos métodos. El
método pasivo consiste en alterar el tiempo de tratamiento y /o
frecuencia, es encontrar una solución cómoda para el paciente.
En el método activo se
emplea el fluoruro de sodio o nitrato de potasio aplicado en la
cubetilla como pre-tratamiento. Es importante distinguir la acción
entre estos dos sustancias.
Flúor: Ocluye
los túbulos dentinarios, restringiendo el ingreso o flujo de fluido
como es descrito en la teoría hidrodinámica del dolor. Se puede
utilizar un fluoruro neutro durante el cepillado dental o en la misma
cubetilla como si fuera una topicación.
Nitrato de potasio:
El nitrato de potasio actúa en
el diente de una manera diferente para reducir la sensibilidad.
Atraviesa el diente libremente hasta la pulpa y previene la
repolarización de las fibras amielínicas. El efecto está directamente
en el nervio, produciendo un efecto anestésico en el diente. Este
efecto ha sido durante mucho tiempo conocido y la mayoría de la
pastas dentífricas para decensibilizar contienen nitrato de potasio.
Generalmente, cepillando con nitrato de potasio contenido en la pasta
dentífrica toma aproximadamente 2 semanas para reducir la
sensibilidad. Cinco por ciento de nitrato de potasio es la
concentración máxima aprobada por la FDA. En pacientes que
experimentan la sensibilidad durante el blanqueamiento, el nitrato de
potasio puede aplicarse en la misma cubetilla durante 10 a 30 minutos
antes o después del blanqueamiento.
Contraindicaciones para el blanqueamiento en casa:
-
Expectativas poco realistas del paciente.
-
Imposibilidad o dificultad de seguir las indicaciones del
profesional durante el tratamiento.
-
Intolerancia al producto, alergia, sabor desagradable, etc.
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Restauraciones cerámicas o de resina compuesta extensas (Es
necesarios dientes naturales)
-
Historia de
dientes sensibles
-
Tonos muy
oscuros en el tercio gingival de los dientes y que son visibles
durante la sonrisa.
-
Manchas
blancas extensas (Hipoplasias).
-
En el
bruxismo generalmente existe sensibilidad previa y puede producir
perforación de la cubetilla que debe ser reemplazada periódicamente.
-
Dientes con
cemento expuesto.
-
Dientes
erosionados o abrasionados. (dentina expuesta)
Posibles causas de decoloración extrínseca:
-
La placa
bacteriana madura si no es removida por medio de una correcta higene
dental, puede generan tonos verde, naranja, negro y castaño en las
piezas dentales.
-
La
infusiones como el café, el té o mate pueden generar un color
castaño, verde o negro en la superficie dental.
-
El tabaco también generan
manchas marrones o negras.
Posibles causas de decolaración intrínseca:
-
Reabsorción
dentinaria interna, se manifiesta por un tinte rosa.
-
Trauma
dental, ocasiona un color gris, negro, amarillo, castaño ó blanco en
la pieza dental.
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La
tetraciclina se manifiesta por una coloración gris, amarillo,
castaño ó azul.
-
Diente con
tratamiento de conducto, por lo general no manifiesta coloración
alguna con una buena técnica endodóntica; pero con una técnica
deficiente, puede suceder una coloración gris, castaño ó negro.
-
Caries, se
manifiesta por manchas cretáceas ó negras.
Confección de la cubetilla:
Una buena
impresión con alginato o silicona es necesaria para la confección de
una óptima cubetilla.
Antes de vaciar la impresión,
limpie el alginato o la silicona con una solución detergente y
desinfectante. La silicona puede ser embalada como se
muestra en el fotograma, para enviar al mecánico dental, dado que no
sufre cambios dimensionales importantes.
| Una vez
vaciado el yeso piedra con una técnica correcta deje endurecer
por el termino de 2 horas. Desmolde y observe si existen
imperfecciones. Recorte los modelos como se muestra en la
fotografía. Si el modelo no presenta fallas; realice un espacio
con esmalte de uñas espeso en la cara vestibular de los dientes,
incisal, caras palatinas y zonas proximales, deje una línea de
1 a 2 mm de espesor en la zona cervical sin cubrir. En esta
zona la cubetilla hará un contacto directo con el diente
produciendo un sellado que evitará la entrada de saliva y
salida del gel blanqueador. |
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Las cubetillas se fabrican con
una termoformadora al vació, obteniendo una plantilla que debe ser
recortada con tijeras.
Una vez confeccionada indique
al paciente que debe cepillar sus dientes para eliminar la placa
bacteriana, esta suele interferir en el blaqueamiento. Para ello no
utilice comprimidos reveladores de placa bacteriana.
A continuación muestre la
forma de aplicar el gel en la cubetilla, solo en la cara vestibular
interna de la misma. Deje que su paciente coloque la cubetilla en
posición como se muestra en el fotograma.
Observe la adaptación de
la cubetilla, si no ofrece un buen sellado cervical es conveniente
repetir la impresión.
Luego de la topicación
de aproximadamente 8 a 10 horas con el gel blanqueador debe indicarle
que se cepille los dientes con pasta dental que contenga el mismo
agente blanqueador y limpie con abundante agua las cubetillas.
Luego de terminado el
tratamiento blanqueador, es necesario un tratamiento de soporte con
una pasta dental blanqueadora de uso diario y evitar o disminuir el
consumo de las infusiones, como el mate, té y café. El hábito de
fumar debe ser desterrado por completo.
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En estas líneas hemos
visto como llevar a cabo este procedimiento, pero es indispensable
realizar un curso teórico-clínico para dominar los detalles de la
técnica. |
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