VISTO el Expediente N° 1-2002-8941/04-3 del Registro del Ministerio de Salud,  y

CONSIDERANDO:

Que las políticas de Salud tienen por objetivo primero y prioritario asegurar el acceso de todos los habitantes de la Nación a los Servicios de Salud, entendiendo por tales al conjunto de los recursos y acciones de carácter promocional, preventivo, asistencial y de rehabilitación, sean estos de carácter público estatal, no estatal o privados; con fuerte énfasis en el primer nivel de atención.

Que en el marco de las políticas del MINISTERIO DE SALUD se desarrolla el PROGRAMA NACIONAL DE GARANTÍA DE CALIDAD DE LA ATENCIÓN MÉDICA, en el cual se agrupan un conjunto de acciones destinadas a asegurar la calidad de las prestaciones en dichos servicios.

Que entre dichas acciones se encuentran la elaboración de guías de diagnóstico, tratamiento y procedimiento de patologías, normas de organización y funcionamiento de los Servicios de Salud.

                 Que las citadas normativas y documentos se elaboran con la participación   de   Entidades   Académicas,   Universitarias y Científicas de profesionales asegurando de esa forma la participación de las áreas involucradas en el Sector Salud.

                     Que dentro de los procesos que se desarrollan en un servicio de salud existen procesos administrativos, económico - financieros, organizativos y asistenciales.

Que de todos ellos los procesos asistenciales son los que fundamentan por sí mismos la existencia de los Servicios de Salud.

Que en los últimos años el acceso mayor a la información científica, la necesidad de determinar adecuadamente la efectividad de los procesos asistenciales y su vinculación con los costos han determinado que los instrumentos vinculados a la calidad asistencial cobren una relevancia superlativa.

Que las denominadas guías de práctica clínica, protocolos, esquemas, criterios, recomendaciones, etc. son instrumentos de la calidad asistencial que son utilizados frecuentemente sin tener en claro sus diferencias.

Que existen abundantes antecedentes para poder precisar las diferencias entre cada uno de éstos instrumentos y por lo tanto su implicancia, asi como la forma de construirlos.

Que la DIRECCIÓN DE CALIDAD EN SERVICIOS DE SALUD ha coordinado el proceso de construcción del documento de ESTANDARIZACIÓN DE PROCESOS ASISTENCIALES.

Que la SUBSECRETARÍA DE POLÍTICAS, REGULACIÓN Y FISCALIZACIÓN, COORDINADORA GENERAL DEL PROGRAMA NACIONAL DE GARANTÍA DE CALIDAD DE LA ATENCIÓN MÉDICA, Y LA SECRETARÍA DE POLÍTICAS, REGULACIÓN Y RELACIONES SANITARIAS han tomado la intervención de su competencia y avalan el documento y su incorporación al PROGRAMA NACIONAL DE GARANTÍA DE CALIDAD DE LA ATENCIÓN MEDICA.

Que la DIRECCIÓN GENERAL DE ASUNTOS JURÍDICOS ha tomado intervención de su competencia.

Que la presente medida se adopta en uso de las atribuciones contenidas por la “Ley de Ministerios T.O. 1992”, modificada por Ley   N° 25.233.

                 Por ello:

EL MINISTRO DE SALUD

RESUELVE:

ARTÍCULO 1º.- Apruébase el documento de ESTANDARIZACIÓN DE PROCESOS ASISTENCIALES que como Anexo forman parte integrante de la presente Resolución.

ARTÍCULO 2º.- Difúndase a través de la Coordinación General del PROGRAMA NACIONAL DE GARANTÍA DE CALIDAD DE LA ATENCIÓN MÉDICA el citado documento, a fin de asegurar el máximo conocimiento y aplicación del mismo en el marco de dicho Programa Nacional referido en el presente artículo.

 ARTICULO 3º.- Agradecer a la SECRETARÍA DE SALUD DEL GOBIERNO DE LA CIUDAD AUTÓNOMA DE BUENOS AIRES, al CENTRO DE INVESTIGACIONES EPIDEMIOLÓGICAS de la ACADEMIA NACIONAL DE MEDICINA y al INSTITUTO DE EFECTIVIDAD CLÍNICA Y SANITARIA por la importante colaboración prestada a este Ministerio en la confección del documento que figura en el anexo de la presente Resolución.

ARTICULO 4º.- Comuníquese, publíquese, dése a la Dirección Nacional de Registro Oficial y archívese.

RESOLUCIÓN MINISTERIAL   Nº 1606

EXPEDIENTE N° 1-2002-8941/04-3

m.r.m.

ESTANDARIZACIÓN DE PROCESOS ASISTENCIALES

INDICE

 I     -  Introducción                                                                                                                                 

II     -  Marco Conceptual                                                                                                                         

II a  -  Marco conceptual en la estandarización de procesos                                                                           

II b  -  Evaluación de la calidad a través de procesos. asistenciales                                                               

II c  -  Selección de problema o patologías para el desarrollo de GPC u otros estándares de atención              

II d  -  Tipo de documento                                                                                                                          

II c  -  Guías prácticas clínica                                                                                                                   

II f   -  Protocolos                                                                                                                                         

II g  -   Algoritmos                                                                                                                                     

II h  -   Vías clínicas                                                                                                                                  

II i   -   Procedimientos                                                                                                                              

II j   -   Norma                                                                                                                                          

  III   - Elaboración e Implementación                                                                                                  

III a    - Elaboración de la guía                                                                                                                  

III a 1 - Integración del equipo de trabajo                                                                                                    

III a 2 - Como organizar el equipo                                                                                                             

III a 3 -  Características y organización del equipo                                                                                      

III a 4 -  Planificación de las tareas                                                                                                           

III a 5 -  Análisis de la situación actual                                                                                                      

III a 6 -  Análisis de la atención vigente                                                                                                     

III a 7 -  Propuesta de modificaciones                                                                                                       

III b     -   Elaboración del documento                                                                                                        

III b 1  -   Elaboración de la  versión preliminar de la guía                                                                           

III b 2  -   Reuniones de consenso                                                                                                             

III b 3  -    Elaboración de la guía definitiva                                                                                                

III b 4  -   Criterios  de AGREE para desarrollo de guías                                                                             

III c     -   Implantación                                                                                                                             

III c 1  -    Requisitos mínimos para la implantación                                                                                      

III c 2  -    Definición de objetivos                                                                                                               

III c 3  -    Sistema de incentivos                                                                                                                

III c 4  -    Difusión                                                                                                                                   

III c 5  -    Desafíos para una educación adecuada en la Implementación de guías                                        

III c 6  -    Inicio de las actividades                                                                                                            

III d    -     Apéndice                                                                                                                                

IV -  Evaluación de calidad a través de las guías                                                                    

IV a   -      Principios básicos de la evaluación de calidad                                                                           

IV b   -      Medidas de desempeño                                                                                                           

V  -  Mejora de la calidad y liderazgo                                                                                                   

V a    -       Mejora de la calidad                                                                                                               

V b    -      Abordaje en cuatros pasos a la mejora de la calidad                                                                  

V c    -      El espectro de los abordajes a las mejoras de la calidad                                                             

V d    -      Mejoras de desempeño                                                                                                            

V c    -      El rol del liderazgo          

ESTANDARIZACIÓN DE PROCESOS ASISTENCIALES

I - INTRODUCCIÓN

La estandarización de procesos asistenciales en los servicios de salud fue implementada durante años a través de las clásicas normas de diagnóstico y tratamiento. Sin embargo, el desarrollo de la Epidemiología Clínica, la Medicina Basada en la Evidencia y la Investigación en Servicios de Salud le otorgaron nuevas dimensiones.

Los puentes que están surgiendo entre la investigación y la práctica asistencial y entre ésta y la gestión son cada día más sólidos y tanto la actividad asistencial como la Administración de Salud y la Salud Pública   están dejando de ser compartimentos estancos. La información fluye en todos los sentidos generando una retroalimentación positiva entre todas estas actividades.

La medición sistemática de procesos y de resultados clínicos, así como las repercusiones económicas que éstos generan,  y las intervenciones en las organizaciones para mejorarlos, surgen como nuevas áreas de desarrollo en los servicios de salud.  Éstos empiezan medir su efectividad en forma colectiva, más allá de las experiencias individuales entre los pacientes y los profesionales de la salud.

A la clásica capacitación continua basada en la incorporación e nuevos conocimientos en los profesionales, se le está incorporando la implementación de evidencias científicas en la práctica. El aprendizaje no se agota en la mera expresión documental de una guía clínica. Los datos emergentes de la evaluación de la propia práctica a través de mediciones y los cambios que deben introducirse para mejorarlos, también conforman el sustrato de una nueva capacitación continua, más orientada a la efectividad clínica, a mantener una ecología asistencial más adecuada, y aún a generar mecanismos de recompensa profesional más apropiados. 

En las últimas décadas, la administración de salud intentó nutrirse de otras industrias para mejorar sus dificultades de financiamiento, severamente amenazadas por los costos crecientes. Aunque los resultados de estas intervenciones produjeron en muchos casos efectos indeseables como insatisfacción de los profesionales y de los propios pacientes, introdujo -también a regañadientes- el sentido de eficiencia en la cultura asistencial.

Sin embargo, fueron los mismos profesionales, especialmente los de importantes centros académicos,   quienes comenzaron a promover las respuestas adecuadas, no sólo conteniendo el gasto sino promoviendo además una atención más efectiva. Hoy en día la calidad y la eficiencia dejaron de ser conceptos prejuiciosamente antagónicos y tanto la efectividad clínica como el cuidado de los recursos forman parte de la ética profesional.

A través de los documentos que conforman esta serie se pretende orientar a los lectores en diferentes aspectos inherentes a la estandarización de procesos asistenciales. En primer lugar se intenta aclarar algunos aspectos relacionados con la nomenclatura de la estandarización de procesos. Las sutiles diferencias entre guías de práctica clínica, protocolos y normas, por sólo nombrar algunas, no siempre quedan claras cuando se las menciona y muchas veces estos términos suelen utilizarse como sinónimos en forma inadecuada.  También se ilustra acerca de como implementar la estandarización en un servicio o una organización, cómo medir el cumplimiento de los estándares y cómo introducir mejoras continuas en los procesos.

Los documentos están orientados no solamente a los hechos puramente técnicos que implican estos desarrollos, sino que además también hacen referencia a aspectos organizacionales que resultan críticos a la hora de implementarlos. Estos aspectos no son considerados menores, dado que es sabido que el  proyecto mejor conformado desde el punto de vista técnico puede fracasar si no se cuenta con el apoyo institucional y el liderazgo adecuados.

Este aporte sobre la estandarización de procesos asistenciales se presenta apenas rozando aspectos de la Medicina Basada en la Evidencia o de la Revisión Sistemática de la Literatura (de la cual existe abundante y buen material en nuestro idioma). Más allá de que la metodología de instrumentación de las evidencias científicas se ha consolidado, existen controversias acerca de los estudios disponibles. Existen muchos estudios, cuyos resultados son negativos, que pueden no llegar a publicarse y esto debe tenerse en cuenta a la hora de efectuar recomendaciones. Sin embargo, aún con una cuota de sano escepticismo, el camino de la estandarización, medición y mejoras continuas merece ser recorrido, tanto para mejorar la calidad del cuidado de los pacientes como para enriquecer con aportes genuinos la complejísima gestión en salud.

            Se pretende pues con este documento, brindar a todos los integrantes de los equipos de salud de  las instituciones públicas y privadas del país, una introducción a los elementos básicos de la calidad    asistencial, el cual obviamente puede ser ahondado con la abundante bibliografía específica existente.

Volver

II- MARCO CONCEPTUAL

II- a -  Marco conceptual en la estandarización de procesos

Se ha documentado y demostrado claramente que personas con el mismo problema de salud a menudo reciben diferentes evaluaciones o tratamientos. Estas diferencias en el proceso de atención pueden conducir a diferencias en los resultados clínicos y además variaciones en los costos.

La adopción de estandarización de procesos supone la necesidad de gestionar un cambio cultural, organizativo y profesional que permita estandarizar los conocimientos de los profesionales, y la comprensión de los beneficios aportados por el uso de estos estándares tales como:

• cambio de actitudes entre los profesionales - interiorización de que las recomendaciones mejoran los cuidados-.
• cambio de comportamiento- de modo que la práctica clínica tenga en cuenta las recomendaciones-.
• cambio en los resultados clínicos y en la salud de la población, mejorando la calidad de la atención, la salud y la satisfacción del paciente.

Es importante tener en cuenta que aunque  estos conceptos resulten relativamente sencillos de entender, generar estos cambios conlleva algunas dificultades que vale la pena tener en cuenta. 

La revisión de algunos estudios previos demuestra que la falta de aceptación cultural de estándares de atención en la comunidad médica es un problema recurrente y que debe considerarse seriamente. Muchas veces percibidos como externos e impuestos para reducir costos, no resulta fácil lograr que se identifiquen como documentos que resumen la mejor evidencia disponible para abordar  problemas.

Por esto, debería comprenderse que los documentos que definen estándares de atención no constituyen un objetivo en sí mismo, sino que en realidad son herramientas necesarias tanto en la disminución de la variabilidad innecesaria en los procesos, así como de la evaluación y mejoras de la calidad asistencial.

En el marco de la garantía de calidad, la gestión en calidad asistencial es una actividad directamente  ligada a la práctica y este accionar impacta directamente en los resultados en salud. 

Como puede observarse en el esquema esta actividad va mucho más allá de la documentación de estándares para la atención. Su  finalidad es producir cambios positivos en las conductas y recursos utilizados que lleven a obtener mejores resultados 

II- b Evaluación de calidad a través de la estandarización de procesos asistenciales

Habitualmente, se ha prestado más atención a los progresos médicos en lo concerniente a nuevos métodos de diagnóstico y tratamiento, que a la información sistemática de cómo se brinda la atención tanto en pacientes individuales como en poblaciones.

Las variaciones que se observan en el proceso de atención llevan a diferencias en los resultados en términos de salud como enfermedad, discapacidad o muerte y, también a diferencias en los costos –aún sin producir necesariamente cambios en la salud.

Por lo tanto, es necesario generar un marco de referencia o un modelo para entender la salud en términos de mediciones. Uno de los objetivos principales de la atención en salud es conseguir buenos resultados para los pacientes, tan cercanos a lo óptimo como sea posible. La estandarización de procesos asistenciales, por ejemplo las guías de práctica clínica (GPC), constituyen un primer paso para ello.

II- c- Selección de problemas o patologías para el desarrollo de GPC u otros estándares de atención

Más allá de las preferencias o intereses individuales existen algunos criterios para seleccionar una patología o un problema.

En el caso de que exista una población cubierta, los problemas de salud identificados en ella como más importantes constituyen el marco de orientación y apoyo en la decisión. En caso de no disponer de una selección previa de problemas, se deberán definir una serie de criterios que, valorados en forma conjunta, permitan seleccionar la patología.

En relación a los criterios para la selección de la patología, en general se toman en cuenta las siguientes variables

-         Mayor prevalencia, es decir, aquellas que afectan a mayor cantidad de personas

-         Mayor trascendencia para la comunidad por el grado de sufrimiento que generan o por el consenso social sobre su gravedad

-         Mayor demanda de servicios

-         Mayor variabilidad en la práctica clínica y susceptibles de mejora por normas o pautas de actuación

-         Historia natural de la enfermedad conocida y gestión factible en el entorno específico

II- d- Tipos de documentos

La estandarización de procesos asistenciales puede ser documentada a través de diferentes ponderaciones, adquirir diferentes formatos y adecuarse al alcance que tenga en su implementación.

En el contexto actual, es altamente probable que los diferentes documentos disponibles sean denominados de diferentes formas, guías, protocolos, algoritmos. Estas denominaciones no necesariamente responden formalmente al tipo de documento generado y es posible que carezcan del rigor metodológico adecuado.

Es importante destacar que cualquiera sea el formato que se adopte para la documentación de la estandarización de conductas asistenciales, los contenidos deben estar sustentados en las mejores evidencias científicas disponibles, adaptadas al contexto local.   

A continuación se definen y describen los formatos principales en los que este tipo de documentos pueden presentarse.

II- e- Guías de Práctica Clínica

Las Guías de Práctica Clínica (GPC) son enunciados* sistemáticamente desarrollados para asistir al profesional y al paciente acerca de las decisiones de la atención médica apropiada para circunstancias clínicas específicas (definición adoptada por el  Institute of Medicine, EEUU –Field y Lohr).

Las GPC contienen todas las actividades que se deben realizar  sobre pacientes con determinadas patologías, en sus  aspectos de promoción, prevención, diagnóstico, tratamiento,  rehabilitación y cuidados crónicos, incidiendo en el nivel  asistencial en que la actividad es más eficiente (Lohr y cols.,  1998). Conllevan, asimismo, un sistema de evaluación del  proceso y de los resultados, así como del grado de su utilización

Engloban, por tanto, desde las actividades puramente  clínicas hasta las de promoción de la salud y prevención de  la enfermedad, junto con los aspectos evaluativos. Las guías son recomendaciones y carecen, por tanto, del  carácter de obligatoriedad de otros elementos normativos

Permiten que los pacientes dispongan del máximo de conocimientos  sobre su enfermedad y sobre las actividades  convenientes para la mejora de su estado de salud, a la hora  de mostrar sus preferencias (Cabana y cols., 1999; Sackett  y cols., 2000)

Las guías tienen por objeto ocuparse de problemas concretos de salud;  y pueden referirse a diagnósticos clínicos específicos, a grandes  síndromes o a condiciones clínicas generales. La  hipótesis subyacente a las GPC es considerar que una  actuación adecuada en el momento oportuno de cada fase  de la historia natural de la enfermedad. Supone evitar el inicio  de muchas patologías, producir una mejora en su  pronóstico y en la calidad de vida de los pacientes, reducir las complicaciones  y provocar una disminución de los costos asociados en las  fases más avanzadas

II- f- Protocolos

Los protocolos  clínicos de actuación contienen la secuencia de  actividades que se deben desarrollar sobre grupos de pacientes  con patologías determinadas en un   segmento limitado o acotado del dispositivo asistencial.

Los protocolos definen el manejo del cuidado de los pacientes para situaciones o condiciones específicas. Por ejemplo, los protocolos pueden ser escritos para el cuidado de los pacientes  (sondados con sonda nasogástrica o vesical).  El protocolo describiría como cuidar del paciente con un tubo colocado, y el procedimiento detallará como insertar o colocar la sonda. Estos estándares podrían determinar cuán a menudo evaluar al paciente, cómo evaluarlo y qué tipo de tratamientos son necesarios.

Los protocolos también pueden estar escritos para categorías de pacientes, por ejemplo cuidados en maternidad. Los protocolos describirían atención prenatal, atención postparto, así como atención de emergencia tales como eclampsia o parto prematuro (los algoritmos también son una forma alternativa de presentación en estos casos).

II -g- Algoritmos

Los algoritmos se escriben en el formato de diagrama de flujo o árbol de decisiones. Este formato provee una rápida referencia visual para responder a una situación. Por ejemplo, los algoritmos son efectivos en departamentos de emergencia y unidades de cuidados críticos. Cuando el personal se enfrenta con una emergencia, como un paciente con una hemorragia, puede tratar al paciente rápidamente siguiendo un algoritmo.

Si bien es cierto que los algoritmos son útiles en unidades en los que se debe tomar decisiones rápidamente, también resultan muy prácticos en todo tipo de servicios por su formato esquemático y sintético. Permiten obtener una visión rápida del problema y sus posibles alternativas de acción.

A manera de ejemplo se muestra el siguiente, relacionado con el manejo de contactos en TBC.

Algoritmo de decisión para contactos de TBC infecciosa

Tomado de R. M 899/01. Soc. Arg. de Medicina Familiar, urbana y rural. Asoc. Argentina de Medicina Familiar. Centro de Investigación y docencia en epidemiología y Salud (CIDES). Asociación Médica Argentina. Guías de Orientación para el de Diagnóstico y Tratamiento de los motivos prevalentes de consulta en APS.

II- h- Vías clínicas (Clinical Pathways)

Las vías clínicas proveen los detalles del cuidado diario para un diagnóstico específico. La diferencia exclusiva de las vías clínicas es que brindan un plan de atención estandardizado día a día. Estos planes son a menudo interdisciplinarios, de tal forma que el cuidado o tratamiento llevado a cabo por profesionales del equipo de salud están todos en el mismo formulario. La ventaja de este formato es que la evolución del paciente está monitoreada diariamente de acuerdo a las intervenciones planificadas y resultados esperados. Cuando el paciente no evoluciona de acuerdo al plan, se debe hacer una evaluación inmediatamente y la “variación” revisada. El paciente puede no estar evolucionando debido a problemas en el sistema; por ejemplo : medicación no suministrada. O puede ocurrir como consecuencia de un problema como intolerancia a la medicación Independientemente de la causa, los prestadores salud pueden intervenir. y efectuar las correcciones debidas

La forma de presentación más común que adoptan las vías clínicas es la de una matriz temporal, En el eje de las abscisas se coloca el tiempo en divisiones por días o incluso horas y la ubicación del enfermo, En el eje de las ordenadas se distribuyen todas las acciones e intervenciones cuidadosamente distribuidas (evaluaciones y asistencias, determinaciones de laboratorio, tratamientos médicos y cuidados de enfermería, medicación, actividad, fisioterapia, dieta, información y apoyo al enfermo o familiares, y criterios de ingreso o de alta.

- Formato tipo para desarrollo de vías clínicas

Nombre de la vía clínica:

Estancia promedio calculada:

Hoja de variaciones de la vía clínica

H.C.:

Nombre:

Diagnóstico:

Vía clínica:

Tomado de: Moyano H. Importancia de las vías clínicas en la gestión de la calidad y de los costos hospitalarios. Revista Gestión en salud. Mayo 2003. Año 2; Num 5: pp6-11.

II- i- Procedimientos

Los procedimientos son instrucciones paso a paso acerca de cómo desarrollar una habilidad técnica. Este formato a menudo incluye el uso de equipamiento, medicación o tratamiento. Ejemplos de procedimientos podrían ser cómo administrar sangre, colocar sondas (nasogástrica, vesical), administrar medicación (oral, rectal, endovenosa), etc.

II -j- Norma

La Real Academia Española en su diccionario  define como norma, según su segunda acepción, de la siguiente forma “regla que se  debe seguir o a que se deben ajustar las conductas, tareas, actividades, etc.” Desde el campo del derecho cuando se hable de una norma, estamos hablando de un instrumento que regula y  existe obligación en su cumplimiento.

En el Sector Salud las llamadas “normas de atención” constituyen un antiguo atributo de los Servicios de Salud. Las mismas se han gestado fundamentalmente a través de consenso de expertos y revisión bibliográfica y no necesariamente valorando adecuadamente el nivel de evidencia científica de los antecedentes. Habitualmente  se suele expresar que las mismas son indicativas y no de cumplimiento obligatorio. Pero la creciente vinculación de lo legal en el sector salud, determina la necesidad de diferenciar claramente lo que es de cumplimiento obligatorio de aquello que no lo es.  A raíz de este dilema es que dentro del proceso de normatización de los Servicios de Salud cobra relevancia el concepto de guía, que constituye una orientación y no una exigencia como  la norma para el Derecho. **

Referencias

• Agency for Health Care Policy and Research. Using clinical practice guidelines to evaluate quality of care. Vol 1. Issues. Rockville, MD: US Department of Health and Human Services, Public Health Services, 1995. (AHCPR publication No 95-0045.)
• Lohr KN, Field MJ. A provisional instrument for assessing clinical practice guidelines. In: Field MJ, Lohr KN (eds). Guidelines for clinical practice. From development to use. Washington D.C. National Academy Press, 1992.
• Cabana MD, Rand CS, Powe NR y cols.Why don’t physicians follow clinical practice guidelines? A frameword for improvement. JAMA 1999; 282:1458-1465.
• Sackett DL, Straus SE, Richardson WS, Rosenberg W, Haynes RB. Evidence-Based Medicine. How to practice and teach EBM. 2ª ed. Londres: Churchill Livingstone, 2000.
• Encarna Grifell Martín, Joan Miquel  Carbonell Riera y Felipe Infiesta García. Desarrollo e implantación de Guías De Práctica Clínica. Serie de  Documentos  Técnicos  de CHC  Consultoria  I Gestió Nº 1. Mejorando la gestión clínica. Desarrollo e implantación de guías de práctica clínica. Barcelona, febrero de 2002.
• Lohr KN, Eleazer K, Mauskopf J. Health policy issues and applications for evidence-based medicine and clinical practice guidelines. Health Policy 1998; 46: 1-19.
• Taxonomy of health system standards 2001, Other USAID Supported Study. University Research Corp. (URC) Center for Human Services; Joint Commission Resources ·
• Larizgoitia I. Guías de Práctica Clínica. Evaluación Sobre Tecnologías en Salud Para Países del MERCOSUR. OPS. Marzo 2001.
•   Resolución Ministerial 899/01. Ministerio de Salud de la Nación. Soc. Arg. de Medicina Familiar, urbana y rural. Asoc. Argentina de Medicina Familiar. Centro de Investigación y docencia en epidemiología y Salud (CIDES). Asociación Médica Argentina. Guías de Orientación para el de Diagnóstico y Tratamiento de los motivos prevalentes de consulta en APS.
•    Moyano H. Importancia de las vías clínicas en la gestión de la calidad y de los costos hospitalarios. Revista Gestión en salud. Mayo 2003. Año 2; Num 5: pp6-11.
• Real Academia Española. (1992). Diccionario de la Lengua española XXI. Espasa Calpe. Madrid.
•   Williams G. La normatización para mejorar la calidad en los servicios de salud. Calidad en sistemas y servicios de salud. Programa de Educación a Distancia. Medicina y Sociedad. Instituto Universitario CEMIC. Fundación Donabedian. 2001

Volver

III. ELABORACIÓN E IMPLEMENTACIÓN

III -a Elaboración de la guía

Las etapas que se deben sortear para poder implementar exitosamente una GPC son diversas, incluyen varias acciones en diferentes terrenos e involucran a un número de personas que puede ser insospechado.

Como puede observarse en este esquema la tarea resulta compleja y antes de decidirse a llevar a cabo una actividad de este tipo, deberían revisarse cada una de las etapas que deben sortearse y analizar su factibilidad.

 III-a-1- Integración del  equipo de trabajo

En la medida que la participación de las autoridades sea activa y visible, es mucho más probable que la convocatoria sea exitosa. Esta debe incluir  tanto al cuerpo técnico como a las autoridades y la adhesión de los participantes al equipo de trabajo debería ser preferentemente voluntaria.

El equipo de trabajo debería estar constituido por representantes de cada uno de los grupos profesionales relacionados con las actividades o especialidades que involucra la patología o problema que se decida estandarizar. Todos pueden realizar aportes muy significativos para asegurar la factibilidad de los procesos. Si solamente se discuten aspectos técnicos o de las evidencias científicas la adaptación puede resultar dificultosa o impracticable en algunos aspectos.

El perfil de los miembros del equipo debe contemplar a profesionales que están en contacto habitualmente con pacientes que presentan esa patología o problema y, en lo posible, con reconocimiento de sus pares en el ámbito de su actividad.

En algunas circunstancias los miembros del grupo de desarrollo pueden tener conflictos de intereses de diversa índole. En estos casos esto debería resolverse previamente de forma tal de asegurar la objetividad del proceso de elaboración posterior.

En algunos casos puede  requerirse la presencia de expertos o profesionales que no estén en contacto directo con  al equipo, pero que pueden ser claves en la implantación de la guía. Ejemplos de este tipo de expertos serían el oftalmólogo, el dietista o el psicólogo en una guía de atención para diabetes.

Una vez que se constituye el equipo, deberán considerarse aquellos requerimientos de capacitación en diversos temas relacionados con el diseño de las guías. Para el desarrollo de la guía se requieren algunas habilidades que tienen relación con diferentes áreas del conocimiento tales como:

-        Búsqueda bibliográfica y recuperación de documentos

-         Epidemiología

-         Bioestadística

-         Investigación en servicios de salud

-         Conocimiento del manejo asistencial del problema

-         Manejo de procesos en grupo

-         Escritura y edición.

Es posible que sea necesario incorporar o reforzar conocimientos en estos temas y el desarrollo de una guía es una buena oportunidad para hacerlo a través de un caso concreto y no exclusivamente desde la teoría, como muchas veces suele ocurrir.

III-a-2- Cómo organizar el equipo

Es necesario designar un responsable, director o coordinador del equipo, preferentemente un profesional relevante de la organización.  Deberá contar con capacidad técnica y científica en la patología sobre la que se desarrollará la GPC y con aptitudes para liderar el grupo.  Si quien está dispuesto a coordinar el grupo, por alguna cusa, no fuera una figura relevante, deberá contar con el apoyo explícito de otra figura de peso institucional.

Es importante que el responsable sea respetado por sus pares, dado que será el encargado de conducir las reuniones y llevar a cabo el seguimiento y control de los avances. Sin un adecuado seguimiento y acatamiento de los cronogramas, el proyecto puede diluirse en las urgencias de las actividades diarias.

Asimismo,  es necesario que alguien se responsabilice de documentar todo el proceso de elaboración, junto a un grupo encargado de la edición del documento. En este  deben participar el director del equipo. Este grupo deberá encargarse de redactar los documentos de base para la discusión por parte de todo el equipo, así como la guía definitiva.

En algunos casos, resulta útil designar una persona que se encargue de plasmar lo estipulado en la agenda, contactando a los participantes y convocando a las reuniones. 

III-a-3- Características y Organización del Equipo

• Multidisciplinario en todos los niveles y orientado a la patología
• Reconocimiento científico y personal en los integrantes
• Convocatoria y apoyo de autoridades reconocidas
• Contar con un referente experto en el problema
• Director del equipo con capacidad técnica y científica en la patología
• Responsable de documentar claramente el proceso de elaboración
• Grupo encargado de la edición del documento
• Responsable de la agenda y citación a los participantes

III- a-4- Planificación de las tareas

El profesional  responsable de la coordinación de los procesos de elaboración de GPC deberá reunir al equipo e informarles del trabajo a realizar, cómo se prevé que lo lleven a cabo y los plazos estipulados para las tareas. Esto incluye las etapas principales y el cronograma contenidos en el plan de acción. Es importante que se diseñe un diagrama con las tareas, responsables y tiempos esperados (p. Ej un diagrama de Gantt) y que se respeten al máximo estos plazos.

Los gráficos de Gantt proporcionan una guía gráfica para realizar una serie de actividades, ya que muestra la fecha de inicio, duración y superposición de las actividades.

Los gráficos de Gantt son muy útiles en las etapas de planificación, para marcar el inicio esperado de cada actividad y para trazar los vínculos cronológicos entre las actividades. Los gráficos de Gantt también sirven para hacer un seguimiento del avance de las actividades y reprogramar estas actividades si el avance se ha retrasado.

Cómo usarlo

Paso 1. Indicar todas las actividades que se deben realizar para implementar una solución.

Paso 2. Determinar cuándo debe comenzar cada actividad y enumerarla en orden cronológico.

Paso 3. Trazar el esquema para el gráfico de Gantt indicando las fechas de implementación a lo largo de la parte superior de una hoja de p