Módulo I:"Historia Clínica Dental" Curso virtual gratuito de educación no convencional

• También consagra el derecho a la protección de los datos personales  en su  artículo 43-  ....."Toda persona podrá interponer esta acción para tomar conocimiento de los datos a ella referidos y de su finalidad, que consten en registros o bancos de datos públicos, o los privados destinados a proveer informes, y en caso de falsedad o discriminación, para exigir la supresión, rectificación, confidencialidad o actualización de aquellos. No podrá afectarse el secreto de las fuentes de información periodística"

• Sobre este pilar y el de la Ley 25.326  Protección de Datos Personales y su Decreto Reglamentario 1558/01, se instauró en Argentina el marco legal de protección de los datos personales y se estableció la primera autoridad de contralor en América Latina: la "DIRECCIÓN NACIONAL DE PROTECCIÓN DE DATOS PERSONALES", cuyo propósito básico es proteger los datos personales de todos y cada uno de los habitantes de la República Argentina. En su artículo 8º (Datos relativos a la salud): "Los establecimientos sanitarios públicos o privados y los profesionales vinculados a las ciencias de la salud pueden recolectar y tratar los datos personales relativos a la salud física o mental de los pacientes que acudan a los mismos o que estén o hubieren estado bajo tratamiento de aquéllos, respetando los principios del secreto profesional"  y en su artículo 32 (Sanciones penales). Incorpórase como artículo 117 bis del Código Penal, el siguiente:
  • “1°. Será reprimido con la pena de prisión de un mes a dos años el que insertara o hiciera insertar a sabiendas datos falsos en un archivo de datos personales.
  • 2°. La pena será de seis meses a tres años, al que proporcionara a un tercero a sabiendas información falsa contenida en un archivo de datos personales.
  • 3°. La escala penal se aumentará en la mitad del mínimo y del máximo, cuando del hecho se derive perjuicio a alguna persona.
  • 4°. Cuando el autor o responsable del ilícito sea funcionario público en ejercicio de sus funciones, se le aplicará la accesoria de inhabilitación para el desempeño de cargos públicos por el doble del tiempo que el de la condena”

Incorpórase como artículo 157 bis del Código Penal el siguiente: "Será reprimido con la pena de prisión de un mes a dos años el que:

• 1°. A sabiendas e ilegítimamente, o violando sistemas de confidencialidad y seguridad de datos, accediere, de cualquier forma, a un banco de datos personales;
• 2°. Revelare a otro información registrada en un banco de datos personales cuyo secreto estuviere obligado a preservar por disposición de una ley.
• Cuando el autor sea funcionario público sufrirá, además, pena de inhabilitación especial de uno a cuatro años”

• El código de ética  en su Capítulo XI de la Historia Clínica establece los siguientes artículos: 

Art. 168: La Historia Clínica ha de ser un instrumento objetivo y comprensible por terceros, y no solo par quienes escriben en ella.

Art. 169: La Historia Clínica es uno de los elementos más relevantes en la relación Equipo de Salud – Paciente. Adicionalmente es de suma importancia por tener carácter probatorio ante la ley, y por razones económico-administrativa.

Art. 170: Deberá ser redactada y firmada por el mismo médico que realizó la prestación. Deberá consignarse puntualmente cuando un colega reemplace a otro en alguna función.

Art. 171: La Historia Clínica, debe ser legible, no debe tener tachaduras, no se debe escribir sobre lo ya escrito, no debe ser borrada, no se debe dejar espacios en blanco, y ante una equivocación debe escribirse ERROR y aclara lo que sea necesario. No se debe añadir nada entre renglones.

Art. 172: Las hojas de las Historia Clínicas deben ser folladas y cada una de ellas debe tener el nombre del paciente del miembro del Equipo de Salud y la fecha. Deberán destacarse los horarios de las prestaciones que se realicen y fundamentalmente un preciso detalle de las condiciones en que ingresa el paciente.

Art. 173: En la Historia Clínica se deberá hacer una descripción exacta de todos los estudios y análisis que se vayan practicando, y en el supuesto en que se adbitrare a un método invasivo, una descripción plena de todos los síntomas que aconsejaron practicarla. Debe ser contemporánea a las distintas prestaciones que se vayan realizando.

Art. 174: cuando se realicen interconsultas con otros profesionales se debe registrar la opinión de las mismas y dejar constancia del día y hora en que fueron realizadas.

Art. 175: Se deberá detallar en la Historia Clínica la información suministrada al paciente y/o familiares; como así también la respuesta que va teniendo el paciente frente al tratamiento, ya sea médico ó quirúrgico.

Art. 176: No deberán omitirse datos imprescindibles para mejor tratamiento aunque los mismos puedan ser objeto de falsos pudores o socialmente criticables.

Art.177: Debe constar en la Historia Clínica el libre Consentimiento Informado firmado por el paciente, la familia o el responsable legal.

Art. 178: La Historia Clínica completa y escrita en forma comprensible, es una de las mayores responsabilidades del Equipo de Salud y su redacción defectuosa es un elemento agravante en los juicios de responsabilidad legal.

Art. 179: La Historia Clínica contiene datos personales, y sobre estos existe un derecho personalísimo, cuyo único titular es el paciente. La negativa   a entregársela a su propio titular puede dar lugar al resarcimiento del daño causado.

Art. 180: Lo que cabe para la Historia Clínica propiamente dicha es asimismo aplicable a su material complementario, tales como análisis clínicos, placas topográficas, radiografías, etc. ; todos estos documentos son inherentes a la salud, al cuerpo y a la intimidad del paciente y en consecuencia le son inalienables y sólo él puede dirigirlos y revelar su contenido.

Art. 181: El médico y/o sanatorio son los custodios de la Historia Clínica, la desaparición de ésta o su falta de conservación, entorpecerá la acción de la justicia, al tiempo que le quita la posibilidad al médico tratante y al mismo sanatorio, de una oportunidad invalorable de defensa en juicio. El custodio de la misma deberá responder por esta situación.

Art. 182: Debe garantizarse por lo antedicho, la preservación del secreto médico y la Historia Clínica no debe ser expuesta a quienes tengan otros intereses que no sean los puramente profesionales.

Art. 183: Es ético respetar el mandato judicial que ordene su presentación para fines de investigación, en ataque o defensa jurídicos de la responsabilidad legal.

Art. 184: No podrá utilizarse para fines espurios, de discriminación de cualquier índole o para exclusión de beneficios obligados por ley.

Art. 185: En caso de computarización de la Historia Clínica deberán implementarse sistemas de seguridad suficientes para asegurar la inalterabilidad de los datos y evitar el accionar de violadores de información reservada. 

• Guarda de la historia clínica: El articulo 40 de la Ley 17132 de normas para el ejercicio de la
  medicina, odontología y actividades de colaboración, establece las responsabilidades “....del director de un establecimiento, ....la que no excluye la responsabilidad personal de los profesionales…” La reglamentación de dicho articulo por el decreto 6216/67, Inciso i  “Adoptar los recaudos necesarios para que se confeccionen las  Historias Clínicas de los pacientes y que se utilicen en las mismas los nomencladores de morbilidad y mortalidad establecidos por las autoridades sanitarias" y en el Inciso m: "adecuar las medidas necesarias para una adecuada conservación y archivo de las historias clínicas y de que no se vulnere el secreto profesional”
  Además de esto las normas de calidad del Programa Nacional de Garantía de Calidad establecen como una necesidad la confección adecuada de estas.
  Su no confección equivale a la admisión de mal praxis (jurisprudencia) y en caso de juicio es su único documento de defensa. En un importante precedente, el más alto tribunal del país, sostuvo que la ausencia en juicio de la historia clínica, constituye el faltante de un elemento esencial para la solución de la litis, jugando n el caso la presunción legal prevista para los incumplimientos por el Art. 388 de Código Procesal Civil y Com. De la Nación, por que la custodia y conservación de aquellas han sido confiadas por la legislación vigente a las instituciones médicas (v. “Mendoza Maria Mercedes c/ Instituto de Servicios Sociales Bancarios”, SCJN, 06/02/1998, T. 321).
• La doctrina coincide en forma unánime en que la historia clínica debe ser manuscrita, y rubricadas consignándose las fechas de las atestaciones respectivas, y si es posible la hora del día en que se realizan. Por consiguiente, la misma debe ser redactada y fechada por el médico personalmente, y firmada aclarándose nombre y matrícula, a los efectos de que posteriormente pueda ser reconocida. Su adulteración dolosa puede configurar el ilícito penal previsto por el arts.  292  y ss. del Código Penal.
  
  Jurídicamente la firma es un signo personal autógrafo, realizado de puño y letra por el autor, indispensable para la existencia de los documentos privados, y cumplen los mismos, tres funciones:

1.     es indicativa, informando acerca de la identidad del autor;

2.     es declarativa, con respecto al contenido del acto; y

3.     es probatoria, en virtud de que permite vincular al signatario.

La historia clínica, como toda documentación médica, debe realizarse sin tachaduras ni enmiendas, sin borraduras, sin espacios libres o en blanco, sin añadir escrituras entre renglones, y frente a una equivocación, debe corregirse y aclararse a continuación; debe incluir la totalidad de los datos requeridos por los fines que la generen, y guardar cierta estética en su presentación, de modo tal de permitir la fiel comprensión e interpretación del documento en que aquella se asienta.

• La resolución 648/86 MS. y A. S. B.O. 28/10/86), prescribe el plazo de conservación de la historia clínica en 15 años, para los distintos establecimientos asistenciales privados autorizados por la Autoridad Asistencial Nacional. En la Ciudad de Buenos Aires el mismo plazo fue establecido por decreto 4182/85
• La Ley Nº 153 Básica de Salud  del Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires contempla muchos aspectos relacionados con la información médica y las formas de proceder con la misma en  el Articulo 4º  Derechos. Enumeración:  Son derechos de todas las personas en su relación con el sistema de salud y con los servicios de atención:

“a. El respeto a la personalidad, dignidad e identidad individual y cultural.

b. La inexistencia de discriminación de orden económico, cultural, social, religioso, racial, de sexo, ideológico, político, sindical, moral, de enfermedad, de género o de cualquier otro orden.

c. La intimidad, privacidad y confidencialidad de la información relacionada con su proceso salud-enfermedad.

d. El acceso a su historia clínica y a recibir información completa y comprensible sobre su proceso de salud y a la recepción de la información por escrito al ser dado de alta o a su egreso.

e. Inexistencia de interferencias o condicionamientos ajenos a la relación entre el profesional y el paciente, en la atención e información que reciba.

f. Libre elección de profesional y de efector en la medida en que exista la posibilidad.

g. Un profesional que sea el principal comunicador con la persona, cuando intervenga un equipo de salud.

h. Solicitud por el profesional actuante de su consentimiento informado, previo a la realización de estudios y tratamientos.

i. Simplicidad y rapidez en turnos y trámites y respeto de turnos y prácticas.

j. Solicitud por el profesional actuante de consentimiento previo y fehaciente para ser parte de actividades docentes o de investigación.

k. Internación conjunta madre-niño.

l. En el caso de enfermedades terminales, atención que preserve la mejor calidad de vida hasta su fallecimiento.

m. Acceso a vías de reclamo, quejas, sugerencias y propuestas habilitadas en el servicio en que se asiste y en instancias superiores.

n. Ejercicio de los derechos reproductivos, incluyendo el acceso a la información, educación, métodos y prestaciones que los garanticen.

o. En caso de urgencia, a recibir los primeros auxilios en el efector más cercano, perteneciente a cualquiera de los subsectores”

 En el Artículo 5º - Garantía de derechos. "La autoridad de aplicación garantiza los derechos enunciados en el artículo anterior en el subsector estatal, y verifica su cumplimiento en la seguridad social y en el subsector privado dentro de los límites de sus competencias” y en el Artículo 7 dice textualmente: “Los servicios de atención de salud deben informar a las personas sus derechos y obligaciones”

• La jurisprudencia ha manifestado en reiteradas oportunidades, que la historia clínica es la prueba por antonomasia en los juicios en los que se persigue descubrir la mala praxis de un profesional de la medicina, ya que de ella podrá surgir o no la relación de causalidad entre el hecho y el daño que se causa al paciente. (Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil, sala H • 08/10/2004 • Borgatti, Silvano c. Instituto Dupuytren y otros • RCyS 2004-XI, 47).

1.      Proyecto de ley sobre historias clínicas en formato pdf.

2.      Concepto legal de contrato de servicios entre paciente y profesional

3.      Nociones básicas de  calidad en la atención dental

4.      Decreto 10 / 2003 Normas para el Ejercicio de la Medicina, Odontología y Actividades de Colaboración en Argentina

5.      Ley Nacional de SIDA Nº 23.798 y Decreto Reglamentario Nº 1.244/91

6.      Programa Nacional de Garantía de Calidad de la Atención Médica (Año 2006)

Por todo lo expuesto, tras veinte años de trabajo en la clínica dental;  hemos observado que los registros dentales que se comercializan en nuestro medio, son en su mayoría incompletos y resultan inapropiados para recavar información precisa de nuestros pacientes.

En esta nueva etapa, hemos confeccionado un modelo de  historia clínica dental que concuerda con las directivas del Ministerio de Salud propuestas en el Programa Nacional de Garantía de Calidad de la Atención Médica, que por la “Ley de Ministerios T.O. 1992”,  modificada por Ley   N° 25.233  El Ministerio de Salud resuelve:

• “Artículo 1º.-  Apruébase el documento de Estandarización de Procesos Asistenciales que como Anexo forman parte integrante de la presente Resolución.

• Artículo 2º.- Difúndase a través de la Coordinación General del Programa Nacional de Garantía de Calidad en la Atención Médica el citado documento, a fin de asegurar el máximo conocimiento y aplicación del mismo en el marco de dicho Programa Nacional referido en el presente artículo.

• Artículo 3º.- Agradecer a la Secretaria de Salud del Gobierno de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, al Centro de Investigaciones Epidemiológicas de la Academia Nacional de Medicina  y al Instituto de Efectividad Clínica y Sanitaria por la importante colaboración prestada a este Ministerio en la confección del documento que figura en el anexo de la presente Resolución”

RESOLUCIÓN MINISTERIAL   Nº 1606 EXPEDIENTE N° 1-2002-8941/04-3 m.r.m.

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Modelo de historia clínica dental

El primer paso es identificar al paciente, para el manejo administrativo dentro de la clínica; los datos seleccionados son los siguientes:

El encabezado de la ficha dental para el paciente ambulatorio debe tener todos estos datos para identificar a nuestro paciente; de lo contrario no tiene valor legal como documento. El segundo paso a seguir es evaluar el estado de salud general de nuestro paciente. 

Capítulo I: Historial Médico

En nuestra historia clínica hemos desarrollado este apartado con preguntas concisas, que llevan a identificar dolencias agudas y crónicas. Al final de las preguntas existe un apartado  con observaciones ó interconsulta médica. En el cual usted indicará si es necesario realizar una interconsulta con el médico clínico o especialista ó si debe tomar recaudos previos a la maniobra odontológica, como por ejemplo si el paciente se encuentra afectado por la enfermedad de Chagas, ¿Qué tipo de anestesia infiltrativa debe utilizar?; ó si el paciente ingiere en forma periodica aspirina como antiagregante plaquetario, ¿Qué conducta seguir ante una futura exodoncia?

Un análisis minucioso del estado general del paciente puede modificar el diagnóstico, tratamiento y pronóstico de la enfermedad bucal. 

El cuestionario siguiente es una guía útil para evaluar la salud del paciente.

Capítulo II: Odontograma

 

El odontograma de la ficha dental muestra todos los dientes del adulto y del niño en el sistema digito dos. En este sistema el primer número nos dice a que hemiarcada pertenece el diente y si pertenece a un niño o adulto. El segundo número nos dice que diente es según su numeración. Existen referencias para las abreviaturas y símbolos para el registro de la afección dentaria dentro del odontograma.

El croquis dental esta formado por 5 caras de forma redondeada que representa solo  la parte visible del diente, como la  corona. A título de identificar la patología dental se indica que dichas afecciones se graben en color rojo, y en azul lo que no es patológico; ver referencias en la historia clínica dental.

Dentogenética: Es el color o matiz, forma y tamaño de los dientes del paciente, e identifica el material y marca del producto utilizado para su restauración.

 

Capítulo III: Cariología

 

Hemos incluido el índice de O`Leary para la enseñanza de cepillado y cuantificación de la placa bacteriana. Indica el porcentaje de superficies teñidas (color rosa   oscuro, si se emplea eritrosina;   rosa y azul, si usa doble tono) sobre el total de superficies dentarias presentes.

Este índice se aplica en el momento inicial y a lo largo del tratamiento para determinar la  capacidad de controlar la placa bacteriana, antes y después de la enseñanza de la  higiene bucal. Y se obtiene aplicando la siguiente fórmula.

Cantidad de superficies teñidas   X 100 =   [   ] %

Total de superficies Presentes

 

Cada diente se considera constituido por cuatro superficies. El registro para determinar el índice de O’Leary se realiza marcando la superficie teñida sobre los diagramas ad hoc de la ficha dental. Como notará hay dos, el primer diagrama es utilizado para evaluar el cepillado dental del paciente.

El segundo diagrama es utilizado cuando damos el alta del paciente, y su valor de referencia debe ser menor a 20 %. Si es mayor debemos comenzar una terapia de apoyo al cepillado dental.

 

Índice Oclusal

Este índice es utilizado para evaluar la higiene de las caras oclusales. Para ello se utiliza una solución reveladora de placa bacteriana (doble tono). El paciente debe realizar un buche con agua para eliminar el exceso de colorante. En el siguiente cuadro se observa los criterios utilizados

 

Índice Oclusal

0 No hay placa. 1 Placa de color rosa en surco.(Ver imagen inferior) 2 Placa de color rosa en surco con islotes azules. 3 Placa de color azul en surco.

Índice oclusal: código 1

Criterio preventivo según resultados del índice oclusal.

0 Continuar con la higiene que realiza el paciente. 1 Reforzar la higiene del paciente, evaluando la higiene con el cepillado dental. * 2 Reforzar la higiene del paciente, evaluando la higiene con el cepillado dental. En caso de persistir el valor en un nuevo índice oclusal, realizar topicación de los surcos con barniz fluorado ó barniz con clohexidina. * 3 Reforzar la higiene del paciente, evaluando la higiene con el cepillado dental. En caso de persistir el valor en un nuevo índice oclusal,. Realizar selladores de fosas y fisuras.*

* Queda a criterio del profesional utilizar los barnices o lacas, así como los selladores de puntos y fisuras. Después de evaluar el riesgo de caries dental.

 

 

Indicación de radiografías periapicales o bite wing: En este grafico debe marcar con una P ( radiografía periapical)  o con una W (radiografía bite wing) el casillero correspondiente  al diente irradiado.

 

• Ver técnica Bite Wing

• Transiluminación dentaria

 

CPOD Y CEOD

 

Índice CPOD.

Resulta de la sumatoria de dientes permanentes cariados perdidos y obturados. El diagnóstico de surco profundo no se considera en este índice. Respecto de su empleo, pueden hacerse alguna consideraciones especiales:

•  Cuando el mismo diente está obturado y cariado, se considera el diagnóstico más severo (cariado);
• se considera diente ausente el que no se encuentra en la boca después de tres años de su tiempo normal de erupción;
• el 3er. molar se considera ausente después de los 25 años, si no existe certeza de su extracción;
• la restauración por medio de corona se considera diente obturado;
• la presencia de raíz se considera como pieza cariada;
• la presencia de selladores no se cuantifica.

            Registro de datos: Según se observa el diagrama en la ficha.

 

Índice CEOD. (unidad diente).

El índice CEOD es la sumatoria de dientes primarios cariados, con indicación de extracción y obturados. Respecto a su empleo, téngase en cuenta que no se consideran en este índice los dientes ausentes:

•  la extracción indicada es la que procede ante una patología que no responde al tratamiento más frecuentemente usado;
•  la restauración por medio de una corona se considera diente obturado;
•  cuando el mismo diente esta obturado y cariado, se consigna el diagnóstico más grave;
• la presencia de selladores no se cuantifica.

            Registro de datos: Según se observa el diagrama en la ficha.

 

 

Diagnóstico y evaluación del riesgo de caries

El primer paso es evaluar el estado de caries de un paciente, después de que el interrogatorio de la entrevista se completa, hay que inspeccionar en forma visual todas las superficies de los dientes. Debe revisar todo el diente, incluso las superficies de las  raíces, presentes en la boca. El examen debe continuar con la inspección de las superficies oclusal, vestibular, lingual , mesial y distal. Este examen visual debe llevarse a cabo con un espejo bucal y la jeringa triple para secar las áreas observadas del diente.

 

Uso del explorador Un explorador es útil en el diagnóstico de caries como una herramienta para quitar placa bacteriana, saburra  y verificar las características de la superficie de lesiones sospechosas. No hay  ninguna necesidad de aplicar demasiada presión en el uso de un explorador, porque los estudios han encontrado que esto no aumenta la exactitud del descubrimiento de caries  (Lussi 1991). El uso de una presión suave,  definida  como la fuerza capaz de blanquear una uña sin causar dolor o daño es muy recomendado.  Todas las superficies  de un diente deben estar limpias de placa y saburra antes del examen visual; luego con una jeringa triple se lava la superficie y se seca. Si hay áreas sospechosas, se utilizará un explorador para verificar la textura de la superficie.

 

Índice de Necesidad de Tratamiento Dental de la Comunidad

Con el objeto de establecer las necesidades de tratamiento de la comunidad respecto a caries dental y estimar recursos se ha desarrollado este índice. 

 

CRITERIO	VALOR	TRATAMIENTO INDICADO
Boca sana con cobertura preventiva	00	Ninguno
Boca sana sin cobertura preventiva	01	PPB (Programa preventivo básico)  1
Superficies obturadas + mancha blanca	02	PPA (Programa preventivo adicional) 2
Superficies cariadas 1 cuadrante	03	Inactivación de caries rehabilitación
Superficies cariadas 2 cuadrante	04	Inactivación de caries rehabilitación
Superficies cariadas 3 cuadrante	05	Inactivación de caries rehabilitación
Superficies cariadas 4 cuadrante	06	Inactivación de caries rehabilitación
Lesión pulpar 1 cuadrante	07	Tratamiento pulpar o extracción
Lesión pulpar 2 cuadrante	08	Tratamiento pulpar o extracción
Lesión pulpar 3 cuadrante	09	Tratamiento pulpar o extracción
Lesión pulpar 4 cuadrante	10	Tratamiento pulpar o extracción
Superficies perdidas 1 cuadrante	11	Rehabilitación protética o control de espacio
Superficies perdidas 2 cuadrante	12	Rehabilitación protética o control de espacio
Superficies perdidas 3 cuadrante	13	Rehabilitación protética o control de espacio
Superficies perdidas 4 cuadrante	14	Rehabilitación protética o control de espacio

 

 

Indicaciones clínicas para el uso del fluoruro.

Programa preventivo básico para individuos sanos Programa preventivo adicional para individuos con riesgo o actividad de caries

El mayor valor se registra en el apartado correspondiente de la ficha dental

Análisis de dieta:

Como se muestra en la historia clínica dental el análisis de dieta esta desarrollado con preguntas concisas que tratan de identificar los momentos de azúcar del paciente durante el día. Como parámetro eficaz en el control de dieta del paciente,  el profesional deberá llegar a una acuerdo sobre la eliminación de las comidas en el punto b) c) e) f). y aumentar el volumen de ingesta en 1- 2- 3- y 4-

El propósito de esta medida es disminuir los momentos de azúcar a 4  o menos de 4 por día.

 

• Resumen para el método de diagnóstico etiológico de caries dental

• Manejo clínico del paciente con alto riesgo de caries dental

Capítulo IV: Periodontología

 

Sondaje periodontal

El instrumento diagnóstico más utilizado para la valorización clínica de la destrucción del tejido periodontal , es la sonda periodontal.

 

Técnica de sondaje periodontal: para medir una bolsa periodontal, la sonda debe insertarse suavemente con una presión de 20 a 25 gramos paralela al eje vertical del diente para luego deslizar en circunferencia alrededor de cada superficie del diente para detectar su configuración y las áreas de penetración más profundas.

Para el examen de sondaje periodontal deben considerarse entre otros los siguientes factores:

 

a)	Salud Gingival: cuando la encía está inflamada, la sonda frecuentemente pasa a través del epitelio de unión y penetra en el tejido conectivo subyacente exagerando de esta manera la profundidad del saco/bolsa. En tejido sano, el epitelio de unión usualmente resiste esta penetración.
b)	Fuerza aplicada: la fuerza del sondaje es una de las principales variables que afectan la extensión de la penetración de las sondas. Se recomienda una fuerza de sondaje de 20 a 25 gramos.
c)	Angulación: excepto para las caras distales de la última pieza dentaria, dientes localizados en áreas desdentadas, la profundidad de la bolsa interproximal es medida desde la línea del ángulo vestibular -palatino y vestibular-lingual, de modo que una mayor o menor angulación puede determinar diferente profundidad de la bolsa/saco periodontal.

 

Sondas periodontales

En general las sondas periodontales manuales se componen de mango, cuello y punta de trabajo calibrada; éstas deben ser delgadas y el cuello angulado para permitir una fácil inserción al interior de la bolsa. Las áreas de furcación se evalúan por medio de la sonda de Nabers, que es curva y roma.

Existe además sondas particularmente diseñadas por la OMS., destinadas a realizar un examen periodontal básico (P.S.R.: Periodontal Screening Recording), permitiendo al Odontólogo de práctica general establecer en un breve período de tiempo y con un mínimo instrumental identificar los pacientes que necesitan tratamiento periodontal.

Índice de Necesidad de Tratamiento Periodontal de la Comunidad

El diagnóstico de las enfermedades periodontales es posible de realizar después de evaluar la información clínica, radiográfica, de laboratorio (Ej. Microbiología) y de los datos obtenidos en la anamnesis del paciente. Ningún índice puede reemplazar el minucioso procedimiento que realiza el especialista (periodoncista), para llegar a establecer el diagnóstico de la enfermedad periodontal que el paciente necesita. Sin embargo el Índice de Necesidades de Tratamiento Periodontal de la Comunidad (CPITN), diseñado inicialmente con propósitos epidemiológicos, se ha transformado en una excelente herramienta para realizar un examen periodontal básico y de esta manera identificar los pacientes que necesitan tratamiento periodontal. El realizar este examen periodontal básico, basado en el CPITN, caracterizado por su simpleza, facilidad y el breve tiempo que demora, permitirá a los odontólogos de práctica general establecer en un breve período de tiempo y con un mínimo de instrumental, las necesidades de tratamiento periodontal de sus pacientes, para su correcta atención o inmediata derivación.

Procedimiento: La dentición se divide en 6 sextantes, para cada uno de los cuales se determina un valor.
Para determinar las necesidades periodontales de tratamiento de un individuo se examinan todos los dientes presentes.

 

Las piezas dentarias a examinar en adultos mayores de 20 años son:

S1: 17-14	S2: 13-23	S3: 24-27
S4: 47-44	S5: 43-33	S6: 34-37
	Fecha:    /     /

Los 3° molares solo se consideran si reemplazan la función del 2° molar. El sextante con un solo diente se registra como faltante; este diente se incluye en el sector adyacente. No se incluyen los dientes con exodoncia indicada.

Para jóvenes entre 7 y  19 años se recomienda el examen de solo seis dientes debido a la presencia de bolsas falsas por la erupción dentaria. 

S1: 16	S2: 11	S3: 26
S3: 46	S5: 31	S6: 36
	Fecha:    /    /

Para el registro se selecciona el código que corresponde al diente más afectado del sextante. Esto se debe a que el código máximo incluye los tratamientos correspondientes a los dientes más afectados (códigos menores),

Ejemplo de registro: 

S1: 4	S2: 3	S3: 0
S3: -	S5: 3	S6: 3
	Fecha:  21 / 03 / 05

 

Sonda y procedimientos de sondaje:

Se usa la sonda periodontal diseñada por la OMS para el CPITN (Morita, Japón), o sondas periodontales tipo OMS (Hu-Friedy).

Esta sonda está particularmente diseñada para una manipulación suave de los tejidos blandos ubicados alrededor de la pieza dentaria. La sonda presenta una esfera de 0,5 mm. de diámetro en el extremo, con una porción codificada de color que se extiende desde los 3,5 a los 5,5 mm.

Debe usarse una fuerza suave para determinar la profundidad de la bolsa y para detectar la presencia de cálculo subgingival. Esta presión no debe ser mayor de 20 gramos. La sonda se introduce entre el diente y la encía, lo más paralelamente posible a la superficie de la raíz. La profundidad del surco gingivodentario se determina observando el código de color o marca, al nivel del margen gingival. El extremo de la sonda debe mantener el contacto con la superficie de la raíz.

 

Códigos y criterios:

	Código 4: bolsa patológica de 5,5 mm. o más, el área negra de la sonda no se ve. Nota: si el diente examinado se halla con un valor 5,5 mm. o más, este valor se le asigna al sextante.
	Código 3: bolsa patológica de 3,5 a 5,5 mm. o más, el área negra de la sonda se encuentra a nivel del margen gingival.
	Código 2: presencia de tártaro y/o obturaciones defectuosas.
	Código 1: sangrado  observado hasta 30 segundos después del sondaje. Si no hay bolsa o tártaro, pero el sangrado  está presente se registra el código 1 en ese sextante.
	Código 0: tejidos periodontal sanos.

 

Número de sondaje por sextante:

El extremo esférico de la sonda es suavemente insertado, entre la pieza dentaria y la encía hasta la profundidad del surco o bolsa, y la profundidad de sondaje se lee por observación de la posición de la banda negra. Sitios recomendados para el sondaje son mesial y distal en las superficies vestibular y punto medio de la superficie palatina/lingual.

 

 Tratamiento:

Código 0:	Mantener las medidas de prevención.
Código 1:	Enseñanza de cepillado, utilizando sustancias reveladoras de placa bacteriana.
Código 2:	Instrucción de higiene bucal, destartraje, eliminar obturaciones con desajustes
Código 3 y 4:	Instrucción de higiene bucal, destartraje supragingival y subgingival;  raspado y alisado radicular.

 

Conclusión:

Son numerosos los estudios que muestran la validez y las ventajas del CPITN en la evaluación de las necesidades de tratamiento periodontal, en la estimación de los requisitos de tiempo y costo, en el análisis de los resultados de programas preventivos, y es muy útil en la comunicación entre odontólogos de práctica general y especialistas (periodoncistas).

 

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Capítulo V: Detalle de prestaciones odontológicas realizadas

En este apartado existen casilleros específicos tales como:

1. Fecha: es el día exacto cuando realiza la prestación.

2. Diente: se graba con el sistema dígito dos.

3. Código: se inscribe con el código del Arancel Nacional la prestación realizada.

4. Descripción: se marca el material o metodología usada.

5. Honorarios: detalle del valor en $ de la prestación

6. Profesional: asiente la firma del profesional que realiza la prestación.

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Informe para el médico

El paciente debe  cumplir con los  siguientes indicadores de salud dental:

1. Indice de O’Leary: valor inferior al 20 %.
2. Indice Oclusal:
   • 0 excelente pronóstico dental.
   • 1 bajo riesgo de caries.
3. Indice de Necesidad de Tratamiento Dental de la Comunidad:
   • 00 a 02 excelente pronóstico dental.
   • 03 a 06 baja posibilidad de complicaciones dentarias.
   • 07 a 14 alta posibilidad de complicaciones dentarias.
4. Indice de Necesidad de Tratamiento Periodontal de la Comunidad
   • 0 a 1 baja posibilidad de complicaciones dentarias.
   • 2 a 4 alta posibilidad de complicaciones dentarias.

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Capítulo VI: Anexo ficha estomatología

Descripción de la lesión: Forma, tamaño, textura y color.

Adenopatía satélite:     [SI ]     [NO]

Características de la adenopatía:  Marque las distintas características. Móvil Fija, adherida a planos profundos Dolorosa a la palpación Indolora a la palpación

Tiempo de evolución: Marque el tiempo de evolución de la lesión bucal. Menor a 14 días Mayor a 14 días Meses de evolución

Si el tiempo de evolución de la lesión es mayor a dos semanas y no hay signos de cicatrización, debe realizar ó indicar  la respectiva biopsia.

Los siguientes items deben formar parte de la estructura de la ficha estomatológica:

Diagnóstico  clínico: Diagnóstico radiográfico: Observaciones: en este apartado la lesión puede relacionarse con algún tipo de enfermedad sistémica; por ejemplo la diabetes suele producir lesiones ulcerosas en lengua, debido a la proliferación de cándida. Diagnóstico histológico: es el diagnóstico de certeza y debe figurar el informe del patólogo. Firma y fecha del profesional tratante

A demás de los índices epidemiológicos mencionados anteriormente existe la posibilidad de tabular las patología oral con un sistema más amplio como es "La clasificación internacional de enfermedades para odontólogos y estomatólogos" (Cie-Oe)

Tabla: Variaciones clínicas de la mucosa bucal normal Tabla: Lesiones superficiales más comunes de la mucosa oral Cuestionario de autoevaluación sobre Historia Clínica Dental

Od. Marcelo Alberto Iruretagoyena Copyright © 2007 Salud Dental Para Todos Revisado el: 23 de March de 2008.

Bibliografía: Sitio web del Departamento de Cariología de la Facultad de Odontología de la Universidad de Malmö, Suecia. http://www.db.od.mah.se/car/carhome.html Sitio web de la Escuela Dental Universidad de Michigan. U.S.A. http://oralhealth.dent.umich.edu/CDRAM/Links.htm  Sitio  web del Departamento de Periodontología de la Universidad de Malmö, Suecia. http://cert.od.mah.se/vip/indexeng.html   Dra. Noemi Bordoni, Dra. Raquel Doño, Dra. Virginia Preliasco, Dra. Mariana Bonazzi, Lic.Verónica Fallik. Programa de Educación Continua Odontológica No Convencional. Organización Panamericana de la Salud.(1992)  Edward C. Stafne; Joseph A. Gibilisco. Diagnóstico radiológico en odontología. ed. Médica Panamericana.1978. pag 385. Leon M. Silvertone. Odontología Preventiva. Ediciones Doyma. 1980. pags. 1 a 18. Clifford M. Sturdevant "arte y Ciencia de la Operatoria Dental" Editorial Médica Panamericana 1986.  Operatoria Dental, Barrancos Mooney. Editorial Médica Panamericana. Marzo. 1990. Capítulo 5: "Prevención en Cariología" Dra. Noemí Bordoni.  John S Rutkauskas DDS. MS  Director Médico "Consideraciones prácticas en el cuidado de pacientes especiales" Clínicas Odontológicas de Norteamérica Vol 3/1994 Periodontology 2000. Vol. 7, 1995, pp 54-68.   Fotos e información publicada por The American Dental Association and American Academy of Periodiontology. Sitio web de Patología Oral de la Escuela Dental de la Universidad del Sur de California. U.S.A. Ricardo F. Borghelli. (1979) temas de Patología Bucal Clínica.  Editorial Mundi. Argentina Joseph. A. Regezi ; James. J. Sciubba. (1995). Patología Bucal. Segunda Edición. Editorial Interamericana- Mc Graw-  hill. México.D.F.  Sapp. J, Eversole L, Wysocki g (1998). Patología Oral y Maxilofacial Contemporánea.  Editorial Harcourt Brace. España.