¿Qué es el Síndrome de Burnout?

Od. Marcelo Alberto Iruretagoyena

Se trata de un Síndrome clínico descrito en 1974 por Freudemberg, psiquiatra, que trabajaba en una clínica para toxicómanos en Nueva York. Observó que al año de trabajar, la mayoría de los voluntarios sufría una progresiva pérdida de energía, hasta llegar al agotamiento, con síntomas de ansiedad y de depresión, así como desmotivación en su trabajo y agresividad con los pacientes.

   En las mismas fechas, la psicóloga social Cristina Maslach, estudiando las respuestas emocionales de los profesionales de ayuda, calificó a los afectados de “Sobrecarga emocional” o síndrome del Burnout (quemado)

 Esta autora lo describió como “un síndrome de agotamiento emocional, despersonalización y baja realización personal” que puede ocurrir entre individuos que trabajan con personas.

Incluye:
   Agotamiento emocional, que se refiere a la disminución y pérdida de recursos emocionales.
  Despersonalización o deshumanización, consistente en el desarrollo de actitudes negativas, de insensibilidad y de cinismo hacia los receptores de servicio prestado.
  Falta de realización personal, con tendencias a evaluar el propio trabajo de forma negativa, con vivencias de insuficiencia profesional y baja autoestima personal
  Síntomas físicos de estrés, como cansancio y malestar general.

 ¿Cual es la etiología del Bernout?

 La atención al paciente es la primera causa de estrés, así como la satisfacción laboral. El sufrimiento o estrés interpersonal del profesional se origina por la identificación con la angustia del enfermo y de sus familiares, por la reactivación de sus conflictos propios y la frustración de sus perspectivas diagnósticos-terapéuticas con respecto al padecimiento del enfermo.

La edad aunque parece no influir en la aparición del síndrome se considera que puede existir un periodo de sensibilización debido a que habría unos años en los que el profesional sería especialmente vulnerable a éste, siendo estos los primeros años de carrera profesional dado que sería el periodo en el que se produce la transición de las expectativas idealistas hacia la practica cotidiana, aprendiéndose en este tiempo que tanto las recompensas personales, profesionales y económicas, no son ni las prometidas ni las esperadas.

Según el sexo seria principalmente las mujeres el grupo más vulnerable, quizá en este caso de los sanitarios por razones diferentes como podrían ser la doble carga de trabajo que con lleva la practica profesional y la tarea familiar así como la elección de determinadas especialidades profesionales que prolongarían el rol de mujer.

El estado civil, aunque se ha asociado el Síndrome más con las personas que no tienen pareja estable, tampoco hay un acuerdo unánime; parece que las personas solteras tienen mayor cansancio emocional, menor realización personal y mayor despersonalización, que aquellas otras que o bien están casadas o conviven con parejas estables En este mismo orden la existencia o no de hijos hace que estas personas puedan ser más resistentes al síndrome, debido a la tendencia generalmente encontrada en los padres, a ser personas más maduras y estables, y la implicación con la familia y los hijos hace que tengan mayor capacidad para afrontar problemas personales y conflictos emocionales; y ser mas realistas con la ayuda del apoyo familiar.

La turnicidad laboral y el horario laboral de estos profesionales pueden conllevar para algunos autores la presencia del síndrome aunque tampoco existe unanimidad en este criterio; siendo en enfermerí­a donde esta influencia es mayor.

Sobre la antigüedad profesional tampoco existe un acuerdo. Algunos autores encuentran una relación positiva con el síndrome manifestado en dos periodos, correspondientes a los dos primeros años de carrera profesional y los mayores de 10 años de experiencia, como los momentos en los que se produce un menor nivel de asociación con el síndrome. Naisberg y Fenning encuentran una relación inversa debido a que los sujetos que más Burnout experimentan acabarían por abandonar su profesión, por lo que los profesionales con más años en su trabajo serian los que menos Burnout presentaron y por ello siguen presentes.

Es conocida la relación entre Burnout y sobrecarga laboral en los profesionales asistenciales, de manera que este factor produciría una disminución de la calidad de las prestaciones ofrecidas por estos trabajadores, tanto cualitativa como cuantitativamente. Sin embargo no parece existir una clara relación entre el número de horas de contacto con los pacientes y la aparición de Burnout, si bien si es referida por otros autores.

También el salario ha sido invocado como otro factor que afectaría al desarrollo de Burnout en estos profesionales, aunque no queda claro en la literatura.

Siguiendo a Rafael de Pablo podemos distinguir los siguiente núcleos etiológicos:

1. El factor personal
Características del médico en particular
2. El factor profesional
Características específicas de la atención primaria
3. El factor empresarial
Características de los objetivos, organización que se establecen y de los recursos disponibles.

1. El factor personal

Hasta que punto hay un desajuste entre nuestras expectativas y la realidad cotidiana y cual es el grado de adaptación entre esta y aquellas.
Cuando estábamos en la facultad, teníamos unas expectativas sobre que queríamos conseguir en la profesión.
Básicamente teníamos tres tipos de expectativas.

1. Expectativas altruistas: poder ayudar a los que sufren.

2. Expectativas profesionales: ser un profesional competente y ser considerado como tal.

3. Expectativas sociales: Tener un prestigio social y buenos ingresos económicos.

Creo que podía ser interesante analizar brevemente estas expectativas para entender algo mejor la prevalencia del burnout:

Expectativas altruistas:
A priori , cuando comentamos nuestro papel como personas que de forma desinteresada ayudan a la persona que sufre , como única recompensa el gozo de su alivio, pocos lo negarían.
También sería difícilmente discutible a priori, el acompañamiento a las cualidades técnicas, de valores como empatía, ternura, delicadeza, tolerancia, flexibilidad, respeto... en definitiva de humanismo.
Pero estos valores con frecuencia de forma sutil y no tal sutil entran en dilema con los requerimientos que actualmente se nos exige.
Primero es difícil mantener un equilibrio maduro, entre los aspectos positivos de estas expectativas y sus aspectos neuróticos. No es difícil pasar la barrera de la empatía al paternalismo, del humanismo a la dependencia patológica, de la responsabilidad al perfeccionismo fóbico.
Actualmente se priman de forma intensa el registro de los aspectos técnicos, el ahorro económico, que son plausibles, pero según mi opinión tal como se plantean, con frecuencia entran en colisión con los aspectos humanos. Se observa con frecuencia la peyorización de estos valores, con frases como paternalista, fomento de dependencia, falta de control de la demanda. Es frecuente observar que aquellos médicos que priman sus aspectos humanos, se cargan de pacientes ,que a demás suelen venirle de los médicos que lo priman menos ( los pacientes lo tiene mas claro y si que los valoran) , lo que hace que con frecuencia sus registros y ahorros sean menores y a la larga sean penalizados por ello. Parecería pues que el sistema no favorecía estos aspectos humanos, lo que hace caer al profesional en frecuentes contradicciones.

Expectativas profesionales
Sentirse competente:
Este sentimiento se fundamenta en el binomio: Saber lo que hay que hacer y poderlo hacerlo.

EL SABER: La formación

La atención primaria es amplísima “todo lo humano nos interesa”, la oferta informativa es muy amplia pero quizás poco organizada y en la mayoría de las ocasiones fuera de la jornada laboral, esto supone una ampliación encubierta de la jornada y tener que escoger con entre la familia y la profesión, haciéndote sentir culpable hagas lo que hagas.

EL PODERLO HACER: las condiciones laborales “somos lo que hacemos diariamente”
Es frecuente que la alta presión asistencial y la burocratización de las consultas, nos impidan aplicar plenamente lo aprendido , con lo que se acaba perdiendo, lo que hace que nos vayamos descapitalizando profesionalmente, reduciendo nuestra capacidad resolutiva y se vea acompañado de una importante frustración y sentimiento de minusvalía.

Expectativas sociales
No hace muchos años el médico era considerado como un profesional de prestigio con una alta consideración social y un importante estatus económico.

Actualmente raro es el día, que no sale en la prensa una noticia de negligencia médica, que nos hace sentir en permanente acoso, con noticias sobre importantes logros médicos que hacen que cotidianamente se nos exijan milagros terapéuticos y muchos profesionales no sanitarios medianamente cualificados supera con creces nuestros ingresos, con una menos responsabilidad. Esto da con frecuencia una sensación de importante “tomadura de pelo “ con la consiguiente desilusión. La administración nos responsabiliza del aumento del gasto y los usuarios exigen mas al sistema a través de nosotros.¡ no gaste!, ¡ cúreme!¡ no cometa errores!

Con frecuencia nos sentimos perseguidos y mal tratados socialmente.

2. El factor profesional

“Características de la atención primaria”
Trato directo y continuado con los pacientes y sus familias:
“El goteo emocional”
Mayor proximidad al sufrimiento cotidiano.
Mayor implicación emocional.
Familiaridad. Difícil mantener la distancia terapéutica.

Gran variabilidad e incertidumbre diagnóstica:
Solapamiento de lo orgánico y lo funcional.
Síntomas inicialmente vagos de enfermedades potencialmente graves.
Paso frecuente de rutinas a dramas.

Campo de actuación muy amplio.
“todo lo humano nos interesa”
Es fácil tener lagunas de conocimientos.
Puede haber situaciones que no sepamos controlar.

Derivación frecuente al especialista.
“es fácil considerarse o ser considerado de segunda fila”
Por falta de competencia o de capacidad.
Por una presión asistencial alta.
Excesiva burocratización de nuestras consultas.
“de gestores del sistema a secretarios del mismo”
La excesiva burocracia nos descapitaliza profesionalmente
disminuyendo nuestra capacidad resolutiva.
Las altas expectativas que se formaron con la reforma de la atención primaria y la creación de los centros de salud, están creando un importante grado de frustración al no verse cumplidas en un grado adecuado.

Dado el aspecto integral de nuestra especialidad, hace que constantemente tengamos que defender su sentido y sus competencias

Por lo que estamos en permanente encrucijada de definir nuestro papel en el sistema sanitario

3. El factor de organización empresarial

Presión asistencial excesiva Provoca agobios, escaso tiempo de dedicación al paciente y aumento de posibilidad de cometer errores.
Falta de una limitación máxima de la agenda asistencial, tanto en consulta de demanda como en avios a domicilio. No sabes como vas ha terminar el día ni que te vas a encontrar
Posibilidad de que se intercalen urgencias no previstas.
Todo esto lleva a una sensación de trabajo en cadena “lo que te echen” con la consiguiente falta de control sobre tu trabajo ( importante fuente de estrés )

Burocratización excesiva

Sin un apoyo especifico de un personal auxiliar
Derivación de burocracia desde la especializada ( nosotros les mandamos enfermos que deberíamos atender nosotros, y ellos nos mandan papeles que ellos deberían rellenar).
Estamos perdiendo el tiempo en labores burocráticas, que se nos debería auxiliar y se nos quita este tiempo para resolver problemas a los pacientes, teniendo la sensación de habernos convertidos en los secretarios del sistema ( profesionales de segunda).

Escaso trabajo real de equipo

Después de 15 años todavía sigue sin haber una definición clara ( normatizada) entre los diferentes estamentos no médicos, con lo que al final lo que no se hace, lo tiene que hacer el médico .Este tema ha creado y sigue creando importantes tensiones y gasto intensos de energía, por dejar al voluntarismo y a las buenas intenciones de los componentes del equipo, la solución del reparto de responsabilidades. Es probable que en algunos equipos por la sintonía personal de sus componentes y otras circunstancias, se haya conseguido , pero esta situación es muy frágil e inestable rompiéndose con facilidad al menor conflicto o por el recambio lógico de las personas a lo largo del tiempo.
En equipos muy grandes es fácil que se creen subgrupos, así como también es fácil que se creen subgrupos por horarios creando diferentes corrientes de opinión.
La excesiva presión asistencial no permite la existencia de espacios informales de contacto ( comienzos de jornada, desayuno, final de jornada) entre los componentes del equipo, que fomenten “una buena atmósfera de grupo”
Todo esto hace que no se tenga un objetivo común, sino múltiples objetivos, con frecuencia enfrentados, lo que provoca discusiones estériles y muy desgastantes , fomentando la competitividad insana ,en lugar de la colaboración para conseguir un objetivo común            (misión fundamental de un equipo de trabajo).

Secular descoordinación con los especialistas

“Enemistad por desconocimiento”
Desde siempre, no existen espacios comunes de contacto dentro de la jornada laboral tanto de primaria como de especializada, lo que provoca con frecuencia plantearse diferentes objetivos y formas de trabajar, con el consiguiente conflicto en las formas y en los intereses.

Falta de sintonía con las Gerencias

“Dialogo de sordos”
No hay un acercamiento y sintonía en los objetivos, que resultan ajenos. Parece haber un problema de comunicación.
La evaluación no consigue su principal objetivo, que es la búsqueda de oportunidades de mejora de la calidad asistencial y aportar al profesional ideas y herramientas para la mejora en su quehacer.

Una definición de situación estresante sería aquella que se percibe como indeseable, impredecible e incontrolable.

¿Cómo se desarrolla?

De forma continua y fluctuante en el tiempo. Según Chernis, el Síndrome se desarrolla en tres fases evolutivas

En la primera, tiene lugar un disbalance entre las demandas y los recursos, es decir se trataría de una situación de estrés psicosocial

En la segunda, se produce un estado de tensión psicofísica

En la tercera, se suceden una serie de cambios conductuales, consecuencia de un afronamiento de tipo defensivo y huidizo, que evita las tareas estresantes y procura el alejamiento personal, por lo que hay una tendencia a tratar a los pacientes de forma distanciada, rutinaria y mecánica, anteponiendo cínicamente la gratificación de las propias necesidades al servicio que presta.

En general el Síndrome se caracteriza por

Es insidioso:
Se impregna poco a poco, uno no esta libre un día y al siguiente se levanta quemado, va oscilando con intensidad variable dentro de una misma persona (sale y se entra).
Con frecuencia es difícil establecer hasta que punto se padece el síndrome o simplemente sufre el desgaste propio de la profesión y donde esta la frontera entre una cosa y la otra.

Se tiende a negar:
Ya que se vive como un fracaso profesional y personal.
Son los compañeros los que primero lo notan; lo que representa un una baza importante para el diagnostico precoz.

Existe una fase irreversible:
Entre un 5% y 10 % de los médicos, el síndrome adquiere tan virulencia que resulta irreversible y hoy por hoy la única solución es el abandono de la asistencia. En la profesión hay bajas.
Por esta razón merece la pena realizar medidas preventivas ya que con frecuencia el diagnóstico precoz es complicado y la diferencia entre un simple desgaste y el síndrome es muy sutil

Importancia para el odontólogo

El S. de Bournout es un importante mediador patogénico que daña la salud del médico.

Los problemas emocionales de los médicos han sido con frecuencia ocultados y mal afrontados. Los numerosos estudios revelan, con contundencia, que las tasas del alcoholismo y adicción a drogas, así como los conflictos matrimoniales, trastornos psiquiátricos, depresión y suicidio, son varias veces superiores a las de la población general, Asimismo, las tasas de morbimortalidad por enfermedad cardiovascular, cirrosis hepática y accidente de trafico son tres veces más altas entre los médicos que en la población general.

 ¿Cómo se manifiesta?

 Manifestaciones mentales

  Sentimientos de vacío, agotamiento, fracaso, impotencia, baja autoestima y pobre realización personal. Es frecuente apreciar nerviosismo, inquietud, dificultad para la concentración y una baja tolerancia a la frustración, con comportamiento paranoides y /o agresivos hacia los pacientes, compañeros y la propia familia.

Manifestaciones físicas

  Cefaleas, insomnio, algias osteomusculares, alteraciones gastrointestinales, taquicardia etc.

Manifestaciones conductuales

  Predominio de conductas adictivas y evitativas, consumo aumentado de café, alcohol, fármacos y drogas ilegales, ausentismo laboral, bajo rendimiento personal, distanciamiento afectivo de los enfermos y compañeros y frecuentes conflictos interpersonales en el ámbito del trabajo y dentro de la propia familia.

 ¿Se puede medir?

Si, por medio de cuestionario Maslach, que de forma auto aplicada, mide el desgaste profesional. Se complementa en 10-15 minutos y mide los 3 aspectos del síndrome: Cansancio emocional, despersonalización, realización personal. Se consideran puntaciones bajas, por debajo de 34. Ha sido adaptado en nuestro país por Moreno, Oliver et al.

El cuestionario mas utilizado en la escala de Maslach de 1986. Esta escala tiene una alta consistencia interna y una fiabilidad cercana al 0,9. Se trata de un cuestionario auto administrado, constituido por 22 items en forma de afirmaciones, sobre los sentimientos y actitudes del profesional en su trabajo y hacia los pacientes.

Escala de Maslach

1. Me siento emocionalmente agotado por mi trabajo

2. Me siento cansado al final de la jornada de trabajo

3. Me siento fatigado cuando me levanto por la mañana y tengo que ir a trabajar

4. Comprendo fácilmente como se sienten los pacientes

5. Creo que trato a algunos pacientes como si fueran objetos impersonales

6. Trabajar todo el día con mucha gente es un esfuerzo

7. Trato muy eficazmente los problemas de los pacientes

8. Me siento "quemado" por mi trabajo

9. Creo que influyo positivamente con mi trabajo en la vida de las personas

10. Me he vuelto más insensible con la gente desde que ejerzo esta profesión

11. Me preocupa el hecho de que este trabajo me endurezca emocionalmente

12. Me siento muy activo

13. Me siento frustrado en mi trabajo

14. Creo que estoy trabajando demasiado

15. Realmente no me preocupa lo que le ocurre a mis pacientes

16. Trabajar directamente con personas me produce estrés

17. Puedo crear fácilmente una atmósfera relajada con mis pacientes

18. Me siento estimulado después de trabajar con mis pacientes

19. He conseguido muchas cosas útiles en mi profesión

20. Me siento acabado

21. En mi trabajo trato los problemas emocionales con mucha calma

22. Siento que los pacientes me culpan por alguno de sus problemas

Preguntas correspondientes a cada escala:

• Cansancio emocional: 1, 2, 3, 6, 8, 13, 14, 16, 20.

• Despersonalización: 5, 10, 11, 15, 22.

• Realización personal: 4, 7, 9, 12, 17, 18, 19, 21.

 Existen tres sub-escalas bien definidas, que se describen a continuación:

1. Subescala de agotamiento emocional. Consta de 9 preguntas. Valora la vivencia de estar exhausto emocionalmente por las demandas del trabajo. Puntuación máxima 54

2. Subescala de despersonalización. Esta formada por 5 items. Valora el grado en que cada uno reconoce actitudes de frialdad y distanciamiento. Puntuación máxima 30

3. Subescala de realización personal. Se compone de 8 items. Evalúa los sentimientos de autoeficacia y realización personal en el trabajo. Puntuación máxima 48

Estas tres escalas tienen una gran consistencia interna, considerándose el grado de agotamiento como una variable continua con diferentes grados de intensidad:

0 = Nunca
1 = Pocas veces al año o menos
2 = Una vez al mes o menos
3 = Unas pocas veces al mes o menos
4 = Una vez a la semana
5 = Pocas veces a la semana
6 = Todos los días

Se consideran que las puntuaciones del MBI son bajas entre 1 y 33. Puntuaciones altas en los dos primeros y baja en el tercero definen el síndrome.

Existen pocos estudios de campo en nuestro país sobre el desgaste entre los profesionales sanitarios. En casi todos ellos se llega a la conclusión de que el grado global de desgaste es moderado - elevado, siendo las facetas de cansancio emocional y falta de realización personal las mas afectadas.

¿Se puede prevenir?

Vamos ha intentar responder la pregunta que inicialmente planteamos, sin duda merece la pena un esfuerzo en la búsqueda de soluciones.

Lógicamente vamos a basarnos en muchos aspecto de lo dicho anteriormente y el planteamiento de la prevención y manejo del burnout lo vamos a realizar desde una triple perspectiva:

• A nivel grupal

• A nivel de equipo

• A nivel de organización y empresa

1-  El trabajo personal

No podemos plantearnos el manejo del burnout sin abordar nuestro propio esquema de ver las cosas, sin una modificación propia de actitudes y aptitudes.
Tendremos que tener un proceso de adaptación entre nuestras expectativas iniciales con la realidad que se nos impone, marcándonos objetivos mas realistas, que nos permitan a pesar de todo mantener una ilusión por mejorar sin caer en el escepticismo.
Se impone un doloroso proceso madurativo en el que vamos aceptando nuestros errores y limitaciones con frecuencia a costa de secuelas y cicatrices en el alma.
Tendremos que aprender a equilibrar los objetivos de una empresa ,( cartera de servicios, adecuación eficiente de los escasos recursos disponibles ) , pero sin renunciar a lo mas valioso de nuestra profesión ( los valores humanos ) compatibilizándolo y reforzándolo con lo técnico. Al Cesar lo que es del Cesar.

Dos puntos importantes:

1.      Sin duda en nuestra profesión el aspecto emocional, querámoslo o no, seamos conscientes o inconscientes de ello, es fundamental. Tendríamos que aprender a manejar las emociones, tanto por nuestros pacientes como por nosotros mismos. Formémonos en las emociones.

2.      En cualquier profesión y mas en medicina, es trascendental equilibrar nuestra áreas vitales: FAMILIA – AMIGOS – AFICIONES - DESCANSO – TRABAJO, evitando a toda costa que la profesión absorba estas.
La familia, los amigos, las aficiones, el descanso, son grandes protectores del burnout

2. El equipo

Los compañeros de trabajo tiene un papel vital en el burnout:
1. En el diagnostico precoz: son los primeros en darse cuenta, antes que el propio interesado.

2. Son una importante fuente de apoyo: son quien mejor nos comprenden, ya que pasan por lo mismo.
Por el contrario, cuando las relaciones son malas, contribuyen a una rápida evolución del burnout.
Por todo esto es de vital importancia fomentar una buena atmósfera de trabajo:
· Facilitando espacios comunes no informales dentro de la jornada laboral (del roce nace el cariño)
· Fomentando la colaboración y no la competitividad (objetivos comunes).
· Formación de grupos de reflexión de lo emocional, tanto de las relaciones sanitario- pacientes, como los aspectos emocionales de las relaciones interpersonales (en el aspecto laboral) dentro del equipo.

3. Organización y empresa

A mi entender hay tres conceptos clave tanto para la prevención empresarial del burnout como para la eficacia de la misma.
FORMACIÓN – ORGANIZACIÓN – TIEMPO

Entremos en algunos aspectos:

· Minimizar la sensación de falta de control y de trabajo en cadena en la asistencia:
- Limitando una agenda máxima de trabajo: Sabiendo lo que nos podemos encontrar y tener un ritmo cotidiano de trabajo eficiente.
- Minimizar imprevistos: organizar las urgencias, de tal forma que no interfiera en el trabajo planificado.
- Tiempo mínimo por paciente: ¡10 minutos que menos!
Minimizar la burocracia:
- Gestores si, secretarios no.
- Minimizar y facilitar la burocracia.
- Apoyo de personal auxiliar.
· Coordinación con los especialistas:
- Con espacios comunes libres de asistencia que permitan sesiones conjuntas, comentarios de pacientes, protocolización conjunta de patología prevalerte.
- Marcarse objetivos compartidos.
-· Formación continuada:
- Organizada y adaptada a las necesidades reales.
- Siempre que sea posible dentro de la jornada laboral.
· Acortar distancia con las Gerencias:
- Pacto dialogado sobre objetivos.
- Evaluación con feed-bak constructivo con el profesional.

Dos ideas:

1. Departamentos de medicina preventiva con asesoramiento psicológico para profesionales con síntomas de burnout.

2. Cada 5-7 años de asistencia, liberar al profesional unos meses de la asistencia, para formación continuada reglada: doble objetivo , desintoxicar de asistencia y aumentar su competencia, lo que aumenta su motivación.

Puntos claves para la prevención del Burnout

1. Proceso personal de adaptación de expectativas a la realidad cotidiana.

2. Formación en emociones.

3. Equilibrio de áreas vitales: familia, amigos, aficiones, descanso, trabajo.

4. Fomento de buena atmósfera de equipo: espacios comunes, objetivos comunes.

5. Limitar a un máximo la agenda asistencial.

6. Tiempo adecuado por paciente: 10 minutos de media como mínimo.

7. Minimizar la burocracia con apoyo de personal auxiliar.

8. Formación continuada reglada, dentro de la jornada laboral

9. Coordinación con los especialistas,  con espacios comunes y objetivos compartidos.

10. Dialogo efectivo con las gerencias.

¿Se puede tratar?

La principal dificultad para el tratamiento es la resistencia de los médicos para admitir ellos mismos problemas emocionales y adoptar el rol del paciente (peores pacientes). Además por ser pacientes especiales, reciben un tratamiento de peor calidad, así con menos tiempo de seguimiento que los pacientes no sanitarios.

Actualmente se considera una enfermedad profesional. Es responsabilidad compartida, individual, colegial e institucional, la tarea de mejorar las condiciones de trabajo del personal sanitario para realizar la tarea clínica a un nivel óptimo de calidad y de eficiencia. Existe un proyecto programa de ayuda al médico enfermo, canalizado a través del los colegios de médicos.

Los dos métodos terapéuticos más eficaces que se conocen son, las técnicas cognitivas conductuales y la psicoterapia. Ambas, por su complejidad, precisan del médico psiquiatra y del psicólogo.