Salud Dental Para Todos

 

Tratamiento Dental en el Paciente Diabético

E-mail: Od. Marcelo Alberto Iruretagoyena

Valoración del paciente.  

El dentista muy probablemente, tenga que atender a diabéticos no diagnosticados o con control deficiente de su enfermedad, y también a sujetos que reciben tratamiento eficaz. La práctica odontológica firme incluye la realización de una exploración minuciosa de la boca y también el interrogatorio médico adecuado. Entre los signos premonitorios está el antecedente de sed, hambre o poliuria excesiva, o pérdida o incremento importante de peso en fecha reciente. En la cavidad bucal signos como xerostomía inexplicada, candidiasis crónica o intensa, ardor en la lengua, caries extensas, abscesos múltiples o recurrentes de tipo periodontal periodontitis de progresión rápida y retraso en la cicatrización de heridas, pueden obligar a valoración médica. Sin embargo, a menudo antes de enviar al sujeto a consulta con el médico sería preferible que el dentista emprendiera algunas mediciones de glucosa como investigación inicial.

Se ha recomendado la medición de hemoglobina glucosilada (HBA -1c) en que la glucosa se liga a la hemoglobina de la sangre y permanece unida a ella durante la vida del eritrocito. Esta prueba se había utilizado para la vigilancia del estado diabético porque permite medir la glucemia en un lapso aproximado  de ocho semanas. Tiene algunas ventajas porque es un método preciso, relativamente barato, necesita sólo de una visita al laboratorio y no es necesario obtener sangre con el sujeto en ayunas. Los límites normales para la hemoglobina glucosilada van de 5.0 a 8.0 por ciento. Para más información Click aquí

Muchos diabéticos utilizan tiras colorimetrícas reactivas secas con un medidor de reflectancia para la cuantificación domiciliaria de su glucemia. Con una microlanceta o aguja se obtienen una o dos gotas de sangre al pinchar la yema del dedo, mismas que se colocan en la tira reactiva; el operador valora el nivel de la glucosa y compara sus resultados en el medidor de reflectancia. La técnica es sencilla, relativamente barata y con suficiente precisión como para ser un método de investigación en el consultorio y monitorear la glucemia en caso de diabéticos controlados antes de ser sometidos a métodos terapéuticos que quizá alteren la ingestión de alimentos.

Es importante recabar información detallada antes de cualquier tratamiento dental en el diabético diagnosticado. Convendría conocer el tipo de diabetes y la edad que comenzó, los medicamentos que recibe y el método de administración, el cumplimiento de las órdenes médicas y la técnica de monitoreo, el antecedente de complicaciones diabéticas, los resultados más reciente de pruebas de laboratorio y el nombre y dirección del médico tratante. Esta información permite al clínico establecer relaciones entre el estado bucal y el sistémico de la persona y saber si se necesita la consulta con un endocrinólogo. Es prudente consultar con el médico que atiende a la persona antes de emprender cualquier tratamiento extenso de la boca. En caso de infección o enfermedad periodontal amplias en la boca del paciente insulinodependiente pudiera ser importante recordarle al endocrinólogo que quizá se requiera disminuir las dosis necesarias de insulina después de eliminación del proceso infeccioso.

Los antibióticos con fin profiláctico se usarán sólo en tratamientos periodontales o quirúrgicos de urgencia para llevar al mínimo la posibilidad de infecciones postoperatorias y que sea demasiado lenta la cicatrización. Hay que señalar a los pacientes la importancia de la buena salud bucal y su relación con la evolución de su enfermedad sistémica, y de que la diabetes mal controlada aumente la posibilidad y susceptibilidad a infecciones de la cavidad bucal y destrucción periodontal excesiva.

Es importante imponer a los diabéticos un programa de sostén severo y con recordatorios frecuentes después del tratamiento dental hasta que se haya precisado su susceptibilidad a enfermedades recurrentes de la boca. En su mayor parte el diabético sometido a control metabólico eficaz puede llevar razonablemente sana en cuanto a su salud bucal, a condición de que cumpla con los estándares de fisioterapia eficaz en la boca y acuda puntualmente a sus citas.

Los individuos con las formas no insulinodependientes o dependiente pero con control satisfactorio de sus diabetes pueden ser tratados igual que personas no diabéticas en lo que toca a métodos odontológicos comunes. Los procedimientos deben ser breves, atraumáticos y con el menor grado de estrés posible.

Conviene que consuman un desayuno normal antes de las citas con el odontólogo para evitar la hipoglucemia. Son preferibles las citas a primeras horas de la mañana, porque en ese lapso la concentración de corticosteroides endógenos suele ser mayor y el organismo tolera mejor los métodos estresantes.

En el diabético con control adecuado habrá que incluir vasoconstrictores junto con los anestésicos locales para asegurar la anestesia profunda. Sin embargo, es mejor no utilizar cantidades excesivas de adrenalina para que no aumente la glucemia y ello se logra al usar un anestésico local que contenga una concentración no mayor de 1:100.000 de adrenalina, o su equivalente.

Los diabéticos insulinodependientes “inestables muestran fluctuaciones extraordinarias en su glucemia. Tales personas y los que no cumplen con las recomendaciones médicas o cuyo control es inadecuado. La hospitalización  es la elección, tiene la ventaja de la vigilancia médica estricta y la capacidad de ajustar con cuidado la cantidad de insulina, según se necesiten antes de métodos odontológicos, durante ellos, y una vez realizados. Además los diabéticos que tengan complicaciones médicas por su diabetes progresiva (hipertensión, accidentes cerebro-vascular, cardiopatías aterosclorótica coronaria, nefropatía o retinopatía) necesitarán precauciones dentales adecuadas a su estado general.

En casi todos los casos, el tratamiento odontológico de urgencia debe ser paliativo en individuos con control deficiente de su diabetes, hasta que se hayan recibido y llevado a la práctica las recomendaciones del médico.

A veces se recetan los glucocorticoides en odontología, para controlar la hinchazón posquirúrgica, pero es mejor no utilizarlos en diabéticos, para evitar incrementos indeseables en la glucemia.

Los diabéticos con xerostomía no deben fumar ni consumir alcohol, y no utilizar enjuagues bucales con elevado contenido alcohólico. A veces se necesita saliva artificial o sustitutivos de este líquido, en tanto que la candidiasis puede tratarse por medio de antimicóticos locales como la nistatina y el clotrimazol.

Urgencias en diabéticos

Las urgencias agudas en diabéticos pueden surgir en el consultorio del dentista y algunas de las más frecuentes son las hipoglucemias o el choque insulínico. También es posible que haya choque hiperglucémico (coma diabético), pero su aparición es más lenta y pocas veces de modo repentino. El choque insulínico aparece cuando la glucemia es de 40 mg/dl o menor, o puede ser desencadenado en el sujeto insulinodependiente, por ejercicio excesivo, estrés sobre dosificación de insulina e incapacidad del individuo para conservar un equilibrio dietético adecuado.

Entre sus signos y síntomas están confusión mental, cambios repentinos del ánimo o talante. Sin tratamiento habrá hipotensión, hipotermia e inconsciencia, que pueden culminar en convulsiones e incluso la muerte.

El tratamiento inicial incluye el consumo de carbohidratos como jugos de naranja, refrescos, caramelos o bebidas de cola y azúcar. Si no se obtiene respuesta o mejoría habrá que activar el sistema de alerta de urgencias y transportar al paciente al hospital, a la sala de urgencias. En mayor parte de los casos el individuo mejora con dichas medidas en termino de 5 o 10 minutos; en esta ocasión hay que observarlo con gran cuidado hasta que se estabilice su estado.

La crisis hiperglucémica diabética se desarrolla con mayor lentitud e incluye las características descritas propias del diabético sin control de su enfermedad. En etapas ulteriores el individuo puede mostrar desorientación, respirar con mayor rapidez y profundidad (respiración de Kussmaul), la piel puede estar seca y caliente y es evidente el típico aliento “Cetónico” o frutal (aliento a manzana). Puede haber hipotensión profunda y pérdida de la conciencia (coma diabético). El coma aparece cuando la glucemia está entre 300 y 600 mg decilitro. El sujeto consciente debe ser transferido a un hospital. Las medidas en conservación de las vías respiratorias y la ventilación, y administración del oxígeno al 100% y de soluciones endovenosas para evitar el colapso vascular.

Si el diabético está desorientado, es muy difícil diferenciar entre hipoglucemia e hiperglucemia, situación que también ocurre en el diabético inconsciente. En estos casos se inicia el tratamiento como si se tratara de hipoglucemia, porque el cuadro puede mostrar deterioro muy rápido y amenazar la vida. La terapéutica de la hipoglucemia o el choque insulínico es menos invasor y las cantidades pequeñas de glucosa administradas, no empeoran significativamente el estado hiperglucémico en caso de que se le identifique. Es una situación de urgencia en el consultorio dental será prudente vigilar la glucemia del paciente y para ello utilizar la tira reactiva seca que sé humedezca con una gota de sangre obtenida por una pinchazo de la yema del dedo, y la valoración se hará por la técnica cuantitativa de reflectancia que se describió. De este modo, que se pueda identificar el tipo de urgencia diabética del enfermo, y también puede ser útil para vigilar el restablecimiento después de un estado hipoglucémico.

Bibliografía:

  1. Jeffrey D. Bennett. Jeffrey B. Dembo. Clínicas Odontológicas de Norteamerica. Vol 3 /1995 "Urgencias Médicas en el Consultorio Dental"Editorial Interamericana

  2. John S. Rutkasuskas.Clínicas Odontológicas de Norteamerica Vol 3 /1994 "Consideraciones Prácticas en el Cuidado de Pacientes Especiales".Editorial Interamericana.


 

La HbA1c no se ve alterada por cambios agudos o recientes de las glucemias y depende de la concentración de glucosa del entorno y de la vida media de los glóbulos rojos en el organismo. Como la vida media de estos hematíes es aproximadamente de 90-120 días, conocer como están “marcados” por la glucosa que circula junto con ellos nos indica como ha sido el control metabólico durante ese periodo de tiempo. Si bien el 50% aproximado del resultado depende de las concentraciones de glucosa durante las últimas 4-6 semanas.

GLUCEMIAS MEDIAS

PORCENTAJE DE HbA1c

RIESGO DE COMPLICACIONES

60 4 % Riesgo bajo
(se considera normal hasta 6,5%)
90 5 %
120 6 %
150 7 % Riesgo moderado
(control aceptable hasta 7,5%)
180 8 %
210 9 % Riesgo aumentado (mal control a partir de 9,5%)
240 10 % Riesgo alto
270 11 %
Riesgo critico
300 12 %
330 13 %
360 14 %

* Relación entre las glucemias medias, la hemoglobina glicosilada y el riesgo de aparición de complicaciones según el DCCT

Como cualquier otro parámetro, la hemoglobina glicosilada puede resultar modificada por alteraciones que varíen el natural recambio de los glóbulos rojos, tales como hemorragias, anemia hemolítica, transfusiones, embarazo etc. , que producirían falsos descensos. También se puede ver alterada por la ingestión de dosis elevadas de ácido acetil salicílico (Aspirina), vitamina C, alcohol, altas cifras de lípidos en sangre, etc., que producirían falsos aumentos.

Como recordatorio: 


Hay estudios, como el DCCT y el UKPDS que establecen que con una hemoglobina glicosilada menor del 7%, se reduce considerablemente el riesgo de padecer enfermedades micro y macrovasculares.


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Dirección: Od. Marcelo Alberto Iruretagoyena

Wilde Provincia de Buenos Aires. Argentina

 Revisado: Abril  2014