Salud Dental Para Todos

 

Guía clínica práctica para la enfermedad periodontal

Introdución

Hay varios conceptos básicos que se debe tener presente en la prevención de enfermedad periodontal.
  1. Las enfermedad periodontal  es una enfermedad infecciosa de origen bacteriano. 
  2. Hay una estrecha relación entre enfermedad periodontal y placa dental.
  3. Si se practica una limpieza bucal efectiva, se puede prevenir y controlar la enfermedad periodontal.
  4.  La medida preventiva más eficaz para prevenir las enfermedad periodontal es la cuidadosa remoción mecánica de la placa bacteriana.
La piedra angular de cualquier programa preventivo de enfermedad periodontal es la fase de higienización o limpieza de los dientes, en la que al individuo se le enseña los métodos de control de placa y se le motiva para que los use en forma diaria y regular. En la prevención de enfermedad periodontal, lamentablemente no hay aún una medida equivalente a la fluoruración del agua potable para prevenir caries.
 ¿Es posible prevenir la enfermedad periodontal?
La remoción de la placa debe ser efectuada diariamente por cada individuo, y debe ser complementada por profilaxis profesional periódica.
La prevención de enfermedades periodontales a nivel de la comunidad depende de la conducta de cada persona, que está determinada por la motivación y educación que tenga en salud bucal. Los odontólogos son los responsables del rol de líderes en prevenir las enfermedades periodontales a través de la educación de sus pacientes y de su influencia en la comunidad.
"Si el control de placa bacteriana es la única medida eficaz para prevenir la enfermedad periodontal y la correcta higiene dental del paciente es la única forma de controlar la formación de placa bacteriana, ¿Por qué los odontólogos le dan tampoca importancia en su práctica profesional?"
Posibles causas de esta actitud entre los odontólogos:
  1. Barreras estructurales derivadas de la formación profesional: los odontólogos son educados para pensar principalmente en términos de terapia, reparación y restauración, con poco énfasis en educación y prevención.
  2. Desvalorización de las acciones de prevención: existe entre los odontólogos en general, el convencimiento de que las acciones de prevención no son remunerativas, lo que es falso.
  3. Aplicación de métodos de educación inadecuados o inefectivos. Si durante la formación profesional no se enseña al estudiante de odontología el manejo de técnicas de prevención de enfermedades bucales, el odontólogo no las usará en sus pacientes, y si lo llega a hacer, lo realizará en forma deficiente y por lo tanto ineficaz. El impartir conocimientos que se perciben como inefectivos puede ser contraproducente (se deja de tener confianza en lo que se enseña), y se llega a la situación de falta de convencimiento de que lo que se está enseñando es lo correcto.
  4. Información equivocada sobre métodos de control de placa. La información equivocada crea desconfianza en la población. Mucha de la información sobre salud bucal que se entrega es inexacta, contradictoria y a menudo incomprensible para la gente común. Ejemplos claros de esto es la creencia de que comer una manzana facilita la eliminación de la placa; la publicidad engañosa de los llamados "agentes antiplaca"; recomendación del uso de técnicas de cepillados tan diferentes unas de otras.
  5. En la educación bucal el odontólogo no diferencia entre "paciente" (personas enfermas) y la persona sana. Las estrategias de motivación y de educación en salud bucal deben ser diferentes en cada caso.
  6. Expectativas insatisfechas del paciente en la primera visita al odontólogo, por:
    1. falta de calidez en la relación paciente-odontólogo.
    2. fallas de comprender la explicación sobre diagnóstico y tratamiento (uso exagerado por parte del odontólogo del uso de términos muy técnicos).
    3. fallas del odontólogo en comunicar el objetivo del tratamiento y de la necesidad de controles posteriores. Los pacientes generalmente no entienden o no recuerdan lo que el odontólogo les dijo. Esto no está relacionado con la edad o inteligencia del paciente sino con el nivel de ansiedad que el paciente tiene en el momento de la consulta. Los pacientes recuerdan mejor lo que se les dice al comienzo de la sesión y lo que "ellos consideran más importante" y no lo que el odontólogo considera más importante.
¿Qué significa enseñar a controlar la placa bacteriana ?

1.- Motivar al paiente: No es solo la combinación de la entrega de información con la exhortación a hacer lo correcto. Motivación es el reconocimiento de una necesidad o de un deseo que hace al individuo actuar. El éxito de la práctica de la odontología está relacionada en gran parte con la motivación de las personas para buscar un cuidado permanente de su salud bucal. Para lograr la motivación de una persona para mantener o recuperar su salud dental, está persona debe sentir que es suceptible a padecer la enfermedad  y debe estar consciente que la falta de cuidado o de tratamiento puede tener serias consecuencias, y por lo tanto deberá priorizarlas sobre otras cosas que quiera hacer o comprar.

Si el paciente no buscó tratamiento oportunamente, se deben considerar las razones que explican esta conducta y que él probablemente no lo  pudo controlar. Ellas pueden ser: 

  • Falta de conciencia de estar enfermo, 
  • enfermedad sin diagnóstico oportuno, 
  • temor al tratamiento, temor al diagnóstico (¿es curable mi enfermedad?), 
  • razones económicas, falta de tiempo. 

Una actitud crítica del odontólogo frente a un paciente que descuidó por mucho tiempo su salud bucal provoca una actitud defensiva negativa que reduce considerablemente la posibilidad de un buena relación. Debe tenerse presente que la empatía con los sentimientos del paciente es requisito esencial para una relación satisfactoria odontólogo-paciente. Una vez que se ha establecido una relación positiva debe tomar lugar la comunicación necesaria para la información y educación.

2.- Educar al Paciente: La información sobre las causas de la enfermedad y cómo prevenirla son sólo parte del proceso educativo. La información entregada por el odontólogo debe ser exacta, comprensible, apropiada y bien comunicada. Enseñar conocimientos en salud bucal no es EDUCAR. El educar implica como meta el obtener un cambio de conducta. La educación para la salud bucal de un paciente con enfermedad periodontal necesita ser personalizada. Se debe: 

  • "enseñar al paciente considerando sus aspiraciones, valores, necesidades, edad, género, condición socioeconómica y cultural. El cambio de conducta implica un cambio en el estilo de vida." 
  • La personalidad del dentista es el factor esencial en la educación del paciente. Diversos estudios han demostrado que el factor más decisivo en la obtención de que el paciente cepille correctamente sus dientes, es la personalidad y características personales del instructor.
  • La motivación y educación del paciente para recuperar y mantener su salud bucal es un proceso complejo que incluye muchos aspectos, la mayoría de los cuales no son en general claramente indentificados por el odontólogo".
¿Cuáles son los beneficios para el paciente de un cambio de actitud en la conducta o hábito higiénico?
  • Psicológicas : prevenir lesiones dolorosas.
  • Emocionales : boca agradable, fresca, sin molestias para comer
  • .Estéticas : verse bien, atractivo, aspecto jovial.
  • Sociales : bien aceptado por otros, sin mal aliento.
  • Económicas : Evitar costos de tratamientos por enfermedades totalmente posibles de prevenir.

Epidemiología

Un estudio realizado en el Hospital José María Penna durante el añó 2000 por la Campaña de Prevención de Diabetes determinó que la población no diabética comprendida  entre los 20 y 75 años perdía sus dientes por caries dental y enfermedad periodontal.  Ver gráfico.

CLASIFICACION INTERNCIONAL DE ENFERMEDADES PARA ODONTÓLOGOS Y ESTOMATÓLOGOS

Se expondrán las clasificaciones utilizadas más comúnmente por nuestros profesionales y los códigos establecidos en la Clasificación Internacional de Enfermedades aplicada a Odontología y Estomatología, en su tercera edición, adjunta a la Décima Revisión de la CIE, implementada en nuestro país para el registro estadístico. Para la enfermedad periodontal  el código utilizado es K05.

 Diagnóstico

Sondaje periodontal

La presencia de la bolsa periodontal, que es la característica anatomo-clínica de las enfermedad periodontal, refleja la suma total del resultado de la interacción entre las bacterias patógenasy los sistemas de defensa del huesped.

Las bacterias colonizan la superficie dentaria en la región del surco gingivodentario, donde se multiplican y luego se extienden en dirección apical, causando la desinserción del epitelio y de las fibras del tejido conectivo y la destrucción de los tejidos periodontales adyacentes; con la formación de la bolsa periodontal. Las bacterias causan destrucción a través de mecanismos directos y también en forma indirecta por activación de reacciones inmunologicas e inflamatorias del huesped.

Evaluación de la destrucción del periodonto

En general, existen 3 formas para evaluar el daño de los tejidos periodontales usados clínicamente:

  1. detección visual de signos clínicos de destrucción de tejidos.

  2. medición del nivel de inserción clínico con una sonda periodontal 

  3. destrucción radiográfica de pérdida óseas.

 El sondaje periodontal complementa la evaluación visual inicial de la condición de los tejidos periodontales.

En la práctica clínica actual, las sondas periodontales son principalmente utilizadas para evaluar:

  1.  profundidad de sondaje o distancia del margen gingival a la base del saco periodontal.

  2. pérdida de inserción clínica o distancia desde la unión cemento esmalte al fondo del saco periodontal.

  3. evaluar la respuesta hemorrágica a la presión física. 

  4. determinar la presencia de placa bacteriana o cálculos entre otras funciones.

Definición de bolsa periodontal:

Se puede definir como la profundización patológica del surco gingival en presencia  de infección, con migración apical del epitelio de unión.

Tipos de bolsa periodontal:
  1. De acuerdo a la relación del fondo de la bolsa con el hueso:

    1. Supraósea: (supracrestal), es aquella en la que el fondo de la bolsa es coronal al hueso alveolar subyacente.

    2. Infraósea: (subcrestal o intra-alveolar), es aquella en la que el fondo de la bolsa es apical al nivel del hueso alveolar adyacente.

  2. Según el número de superficies afectadas: 

    1. Simple: una superficie dentaria comprometida.

    2. Compuesta: dos o más superficies dentarias comprometidas. La base de las bolsas está en comunicación directa con el margen gingival a lo largo de cada superficie afectada. 

    3. Compleja: Es una bolsa que se origina en una superficie dentaria y que da vueltas alrededor del diente afectando a otra cara o más. La única comunicación con el margen gingival está en la cara donde nace la bolsa.

  3. Las bolsas infraóseas pueden clasificarse sobre la base del número de paredes y la profundidad y anchura de su defecto óseo. Los defectos pueden tener una, dos o tres paredes y pueden ser angostos y estrechos; angostos y anchos; profundos y estrechos o profundos y anchos.

  4. Cráter óseo: son concavidades en la cresta del hueso interdental combinado entre las tablas vestibular y lingual, son dos veces más frecuentes en las regiones posteriores que en las anteriores.

Sondaje periodontal

El instrumento diagnóstico más utilizado para la valorización clínica de la destrucción de los tejidos periodontales , es la sonda periodontal.

Técnica de sondaje periodontal: para medir una bolsa periodontal, la sonda debe insertarse suavemente con una presión de 20 a 25 gramos paralela al eje vertical del diente para luego deslizar en circunferencia alrededor de cada superficie del diente para detectar su configuración y las áreas de penetración más profundas.

Para el exámen de sondaje periodontal deben considerarse entre otros los siguientes factores:

  1. Salud gingival : cuando la encía está inflamada, la sonda frecuentemente pasa a través del epitelio de unión y penetra en el tejido conectivo subyacente exagerando de esta manera la profundidad de la bolsa. En tejido sano, el epitelio de unión usualmente resiste esta penetración.

  2. Fuerza aplicada: la fuerza del sondaje es una de las principales variables que afectan la extensión de la penetración de las sondas. Se recomienda una fuerza de sondaje de 20 a 25 gramos. 

  3. Angulación: excepto para las caras distales de la última pieza dentaria, dientes localizados en áreas desdentadas, la profundidad de la bolsa interproximal es medida desde la línea del ángulo vestibular -palatino y vestibular-lingual, de modo que una mayor o menor angulación puede determinar diferente profundidad de la bolsa periodontal.

Sondas periodontales
En general las sondas periodontales manuales se componen de mango, cuello y punta de trabajo calibrada; éstas deben ser delgadas y el cuello angulado para permitir una fácil inserción al interior de la bolsa. Las áreas de furcación se evalúan por medio de la sonda de Nabers, que es curva y roma.
Existe además sondas particularmente diseñadas por la OMS., destinadas a realizar un exámen periodontal básico; permitiendo al odontologo de práctica general establecer en un breve período de tiempo y con un mínimo instrumental identificar los pacientes que necesitan tratamiento periodontal.

El uso de la sonda en su concepción clásica presenta problemas de sensibilidad (precisión en la evaluación de la medición de la bolsa  periodontal) y reproductividad de los datos, entre otros.

Los factores que influyen en la exactitud de las mediciones contribuyen a las grandes desviaciones estándares (0,5a 1,3 mm.) obtenidas en los resultados clínicos de exploración con sonda manual, los cuales hacen difícil la detección de pequeños cambios en el tejido periodontal.

Para superar éstas y otras variables que influencian la medición, en los últimos 10 años se han desarrollado diferentes prototipos de sondas (Foster - Miller Probe, Peri-Probe, Borodontic-Probe, Pressure - Sensitive-Probe, Florida-Probe; etc.).

La Florida-Probe, es una de las sondas de más amplio uso, este instrumento incorpora una fuerza constante en el sondaje, mayor precisión en la medición (resolución de 0,1mm.) y registro electrónico de los datos entre otras ventajas.

¿Como cuantificar el daño periodontal?
El diagnóstico de las enfermedades periodontales es posible de realizar después de evaluar la información clínica, radiográfica, de laboratorio (Ej. Microbiología) y de los datos obtenidos en la anamnesis del paciente. Ningún índice puede reemplazar el minucioso procedimiento que realiza el especialista (periodoncista), para llegar a establecer el diagnóstico de la enfermedad periodontal que el paciente necesita. Sin embargo el Índice de Necesidades de Tratamiento Periodontal de la Comunidad (CPITN), diseñado inicialmente con propósitos epidemiológicos, se ha transformado en una excelente herramienta para realizar un examen periodontal básico y de esta manera identificar los pacientes que necesitan tratamiento periodontal. El realizar este examen periodontal básico, basado en el CPITN, caracterizado por su simpleza, facilidad y el breve tiempo que demora, permitirá a los odontólogos de práctica general establecer en un breve período de tiempo y con un mínimo de instrumental, las necesidades de tratamiento periodontal de sus pacientes, para su correcta atención o inmediata derivación.
Procedimiento

La dentición se divide en 6 sextantes, para cada uno de los cuales se determina un valor.
Para determinar las necesidades periodontales de tratamiento de un individuo se examinan todos los dientes presentes
Registro de datos: 

Sonda y procedimientos de sondaje:

Se usa la sonda periodontal diseñada por la OMS para el CPITN (Morita, Japón), o sondas periodontales tipo OMS (Hu-Friedy).

Esta sonda está particularmente diseñada para una manipulación suave de los tejidos blandos ubicados alrededor de la pieza dentaria. La sonda presenta una esfera de 0,5 mm. de diámetro en el extremo, con una porción codificada de color que se extiende desde los 3,5 a los 5,5 mm.

Debe usarse una fuerza suave para determinar la profundidad de la bolsa y para detectar la presencia de cálculo subgingival. Esta presión no debe ser mayor de 20 gramos. La sonda se introduce entre el diente y la encía, lo más paralelamente posible a la superficie de la raíz. La profundidad del surco gingivodentario se determina observando el código de color o marca, al nivel del margen gingival. El extremo de la sonda debe mantener el contacto con la superficie de la raíz.

Codigos y criterio:

Código 4: bolsa patológica de 5,5 mm. o más, el área negra de la sonda no se ve.

Nota: si el diente examinado se halla con un valor 5,5 mm. o más, este valor se le asigna al sextante
Código 3: bolsa patológica de 3,5 a 5,5 mm. o más, el área negra de la sonda se encuentra a nivel del margen gingival.
Código 2: presencia de tártaro y/o obturaciones defectuosas

Código 1: sangrado observado hasta 30 segundos después del sondaje.

Si no hay bolsa o tártaro, pero el sangrado está presente se registra el código 1 en ese sextante.
Código 0: tejidos periodontales sanos.
* Fotos e información publicada por The American Dental Association and American Academy of Periodiontology.
Número de sondaje por sextante:
El extremo esférico de la sonda es suavemente insertado, entre la pieza dentaria y la encía hasta la profundidad del surco o bolsa, y la profundidad de sondaje se lee por observación de la posición de la banda negra. Sitios recomendados para el sondaje son mesial y distal en las superficies vestibular y punto medio de la superficie palatina/lingual.
Tratamiento indicado:
  • Código 0: Mantener las medidas de prevención. 

  • Código 1: Instrucción de higiene dental

  • Código 2: Instrucción de higiene dental, destartraje, eliminar obturaciones con desajustes

  • Código 3 y 4: Instrucción de higiene dental, destartraje supragingival y subgingival. Alisado radicular

Conclusión:

Son numerosos los estudios que muestran la validez y las ventajas del CPITN en la evaluación de las necesidades de tratamiento periodontal, en la estimación de los requisitos de tiempo y costo, en el análisis de los resultados de programas preventivos, y ser muy útil en la comunicación entre odontólogos de práctica general y especialistas (periodoncistas).

Tratamiento

¿Qué es la instrumentación biomecánica?
La instrumentación biomecánica son todos aquellos procedimientos que se realizan sobre la superficie de la raíz dental  para eliminar los depósitos de placa bacteriana,  tártaro y  cemento infectado, con el propósito de erradicar la infección y producir la cicatrización de los tejidos periodontales.
Acciones de istrumentación: 
  • Destartraje: Es la instrumentación de la corona y de la superficie radicular del diente cuyo objetivo es la remoción de la placa bacteriana, el tártaro y las manchas depositadas sobre estas estructuras. 
  • Alisado radicular: Es un procedimiento de tratamiento definitivo destinado a la instrumentación de la superficie radicular que permite la remoción de cemento o dentina que se encuentra rugosa, impregnada con tártaro, o contaminada con toxinas o microorganismos.
  • Curetaje: Eliminación del tejido de granulación, para facilitar una cicatrización por primera intención.
  • Terapia de soporte: Es un procedimiento que tiene por objetivo principal  mantener la salud de las estructuras dentarias a través de la remoción desde la superficie radicular de aquellos elementos que producen inflamación (placa bacteriana, tártaro y productos microbianos). 
¿Por qué instrumentar?
Porque es la única forma efectiva y conocida que permite la eliminación del factor etiológico que produce las enfermedad periodontal, y de esta manera resolver la inflamación y favorecer la cicatrización de los tejidos periodontales.
¿Con qué instrumentar?

Entre los instrumentos manuales, las curetas son los más utilizados. Con las curetas es posible efectuar las acciones de destartraje, debridamiento y de pulido radicular.

Existen en el mercado dos tipos de curetas, las Universales (Mc Call, Columbia) que presentan dos extremos activos y por lo tanto permite instrumentar múltiples localizaciones y piezas dentarias, es decir capaces de adaptarse a todas las superficies radiculares y las curetas específicas diseñadas por Gracey que presentan un sólo extremo activo y son específicas para determinadas superficies radiculares.

Características de la curetas universales:
  • Poseen dos bordes activos.

  • Tienen un ángulo de corte de 90º 

  •  Su diseño no permite una correcta adaptación a la superficie radicular 

Características de la curetas de Gracey:
  •   Poseen un borde activo

  •  Tienen un ángulo de corte de 70º 

  •  Su diseño permite una mejor adaptación a la superficie radicular. 

La Curetas Tipo Gracey presentan la siguiente nomenclatura : 

  • 1 - 2 , 3 - 4 Dientes anteriores. 

  • 5 - 6 Dientes anterioresypremolares 

  • 7 - 8 , 9 - 10 Caras libres dientes posteriores. 

  • 11 - 12 Caras mesiales dientes posteriores. 

  • 13 - 14 Caras distales dientes posteriores. 

  • 15 - 16 Es una modificación de la cureta 11-12, que consiste en una hoja 11-12 con cuello de cureta 13-14 Para mesial de dientes posteriores. 

  • 17 - 18 Es una modificación de la cureta 13-14, el cuello es 3 mm más largo con una más acentuada angulación.

 

Curetas de cuello extendido ó llamadas en inglés After five.

Son una modificación de las curetas standard tipo Gracey y presentan la extensión del cuello en 3 mm, diseñadas para facilitar el pulido radicular en sacos periodontales de profundidad mayor de 5 mm.

Existen disponibles en el mercado curetas cuello extendido, de todos los tipos de curetas standard tipo Gracey (desde la 1 - 2 hasta la 13 - 14) excepto el tipo 9 - 10. 

Curetas mini hoja ó curetas mini five. Mini blded:

Son modificaciones de las curetas after five, presentan una extensión del cuello en 3 mm, pero además tiene la mitad de la extensión de la hoja de una cureta standard. Este tipo de curetas son diseñadas para facilitar el pulido radicular, logrando mayor acceso y adaptabilidad de la cureta a la superficie radicular.

Existen disponibles en el mercado curetas mini hoja, en todos los tipos de curetas standard tipo Gracey (desde la 1 - 2 hasta la 13 - 14) excepto el tipo 9-10.

Curetas tipo Gracey curvette

Son un set de 4 nuevas curetas mini hoja, consistentes en los siguientes tipos: la sub 0 y la 1 - 2, curetas usadas para dientes anteriores y premolares, y las curetas 11 - 12 y 13 - 14 usadas para las caras mesiales y distales de los dientes posteriores, respectivamente.

Son similares a las curetas mini hoja, pero presentan una mayor curvatura, que permite una mejor adaptación a la superficie radicular.

Tienen graduaciones calibradas que permiten saber a qué profundidad se está instrumentando y deben su nombre a la curva cerrada del extremo distal.

¿Como instrumentar?
Apoyos y fuerzas:

El uso de apoyos durante la instrumentación mecánica en Periodoncia es fundamental, básicamente es necesario aplicar un instrumento en forma estable, con una fuerza apropiada durante un recorrido repetido varias veces, sobre una superficie cóncavo - convexa.  El clínico intenta mantener la presión constante sobre el instrumento durante todo el trayecto del borde cortante adaptado a la superficie radicular. 

Para facilitar esto, se utilizan apoyos adicionales al contacto del instrumento sobre el diente. Estos apoyos pueden ser intraorales y extraorales. 

Apoyos intraorales:

Son todos aquellos apoyos sobre estructuras ubicadas en el interior de la boca. Puede tratarse de superficies dentarias, uno o varios dedos que a su vez estén apoyados sobre dientes o sobre los maxilares a través de los tejidos blandos. Sin duda los apoyos más estables intraorales son los apoyos dentarios digitales, es decir las yemas de los dedos se apoyan sobre superficies dentarias. Sin embargo, a pesar de presentar una apropiada estabilidad, sobretodo durante los movimientos finos, no permiten la aplicación de fuerzas de magnitud. Permiten realizar un trayecto más o menos corto de instrumentación, el el brazo de palanca es relativamente corto, por lo que se debe realizar un gran esfuerzo para instrumentar enérgicamente una superficie.

Debido a la cercanía entre el apoyo y el punto de aplicación de la fuerza, puede tenerse un buen control sobre las fuerzas aplicadas.

Apoyos extraorales:

El uso de apoyos extraorales significa utilizar superficies faciales como apoyos o dedos ubicados sobre estructuras faciales. Permiten ejercer fuerzas de gran magnitud, debido a que el brazo de palanca es mayor que en el caso de los apoyos intraorales, pero es más difícil estabilizar los movimientos con apoyos extraorales.

  • Para su uso se va a tomar la cureta con la toma de lapicera modificada y se procederá a identificar el borde cortante que se desea utilizar.

  • La adaptación del instrumental sobre la superficie del diente se realiza observando que el tallo debe estar paralelo a la superficie a tratar. La angulación es de 0°, una vez que se llega al fondo de la bolsa (A) el borde cortante se abre hasta  90º (B)  45° (C) y (D) angulación equivocada para el raspado y alisado radicular, ángulo correcto para el curetaje gingival.

  • Movimientos básicos de raspaje y curetaje radicular (A) Vertical (B) Oblicuo (C) Horizontal

  • Observe en la foto inferior la correcta ubicación de la hoja de la cureta en la superficie dental.

¿Debo afilar los instrumentos?

Los instrumentos deben ser afilados conforme a su diseño original : 

  • Son más eficaces

  • disminuyen la fatiga

  • ahorra tiempo

  • mejora la sencibilidad táctil

Es importante recordar que la instrumentación involucra tejidos duros y blandos, involucra posibilidades de sangrado, bacteremia, contaminación cruzada con el  dentista y auxiliar.

Son maniobras desagradables para el paciente que también significan una situación de estres físico y psicológico para el dentista.

Destartrador por vibración

Básicamente hay tres tipos en uso actualmente, los scalers subsónicos que pueden ser usados con unidades activadas por aire (similares al de las turbinas dentales), los scalers ultrasónicos que pueden ser piezoeléctricos o electromagnéticos.

Durante su uso es importante tomar las siguientes precauciones:

  • Es recomendable realizar un enjuagatorio con clorhexidina previo al destartraje para disminuir la contaminación producida al realizar la eliminación del tártaro.

  • Usar barbijo, lentes de protección y succión de alta potencia asociado al uso de eyectores de saliva.

  • El uso de unidades de ultrasonidos está contraindicado en pacientes portadores de marcapasos. (A pesar de que los fabricantes indican que los marcapasos de última generación no sufren alteraciones con el ultrasonido).

Al usarse estos instrumentos se describe la ocurrencia de un fenómeno denominado cavitación. La cavitación es un fenómeno físico que se produce en un flujo del agua cuando esta expuesto a vibraciones ultrasónicas; consiste en la liberación de oxígeno y formación de un rocío "spray" alrededor del instrumento.
Ubicación del inserto ultrasónico en las áreas del diente a tratar:
  • Es importante realizar movimientos de barrido, evitando la orientación de la punta del inserto contra la superficie dentaria . El uso del inserto orientado perpendicular a la pieza dentaria puede ocasionar fracturas dentarias.
Objetivos del tratamiento periodontal:
  • Debe eliminarse el cemento infectado, pues cumple un rol en la presencia y perpetuación de la inflamación. 

La instrumentación efectiva a conciencia, el conocimiento de la presión ejercida, el filo del instrumento manual   y las características de la superficie en tratamiento nos garantizaran que el tratamiento efectuado sea efectivo. Si esperamos obtener una superficie lisa que presente un sonido agudo al raspado, probablemente no hemos sido conservadores y hemos eliminado más tejido que el esperado.

La contaminación de la superficie radicular, principalmente por endotoxinas cuando ha ocurrido la pérdida de inserción, se debe a la exposición de cemento a un medio contaminado. Este tejido semipermeable favorece la inclusión de elementos tóxicos. Este cemento radicular sufre alteraciones en su superficie que favorecen la adhesión de elementos y la inclusión de algunos de ellos, la rugosidad superficial se incrementa debido a la reabsorción lacunar y conductos dejados por las fibras de Sharpey que se han perdido. 

Control químico de la placa bacteriana en la enfermedad periodontal

Como complemento a los procedimientos mecánicos en el control de PB, el rol y utilidad de los químicos de aplicación tópica han sido investigados intensamente en periodoncia, asociados al tema de prevención y tratamiento adjunto de la enfermedad periodontal..
Colutorios:

Los enjuagatorios orales, independientemente del agente químico usado, no penetran dentro del surco y/o bolsa periodontal de manera significativa (0.2 mm), por lo que su acción se limita al control de placa bacteriana  supragingival y al manejo terapéutico de la gingivitis. Ni el nivel de profundidad al sondaje y ni el nivel de inserción son alterados significativamente.

El agente antiplaca más investigado y efectivo es la clorhexidina.

Químicamente corresponde a una bisbiguanidina con propiedades catiónicas. La molécula es simétrica, con 2 anillos de clorofenil y 2 grupos de biguanidinas conectadas por una cadena central de hexametileno.

Se ha demostrado la interacción entre la molécula de clorhexidina cargada positivamente y las cargas negativas que se encuentran en la pared celular bacteriana. Esto aumenta la permeabilidad celular perdiéndose el equilibrio osmótico y produciendo en consecuencia lisis bacteriana. También reduce la formación de la película adquirida sobre la superficie dentaria y altera la adhesión bacteriana. 

Una propiedad importante de la clorhexidina es su elevada substantividad, esto es la asociación prolongada entre un material y un sustrato, más prolongada aún de lo que se esperaría con una deposición mecánica simple. Esto favorece la liberación del agente en forma lenta al medio.

En el caso de la clorhexidina, su substantividad es de 12 horas a una concentración de 0.12%. Por esta razón es considerado un efectivo agente antibacteriano, bactericida en altas concentraciones y bacteriostático en bajas concentraciones a medida que gradualmente se diluye en la saliva.

Los resultados clínicos en relación a la disminución en los niveles de placa bacteriana supragingival e inflamación gingival son de un 55% y 45% respectivamente. Los primeros estudios clínicos emplearon una solución de 10 ml al 0.2% equivalente a 20 mg de clorhexidina por uso. En la actualidad se utiliza bajo la recomendación de la A.D.A. 15 ml al 0.12% equivalente a 18 mg de clorhexidina. La cantidad del agente por uso es prácticamente la misma y los resultados clínicos son similares. Su concentración mínima inhibitoria (CIM) estudiada para 52 bacterias aisladas de placa bacteriana subgingival es de 8 a 500 m g/ml. A 250 m g/ml todas las bacterias aisladas de pacientes con periodontitis fueron inhibidas. Todas las CIM fueron más bajas que el nivel logrado al aplicar tópicamente. No se ha detectado resistencia microbiana con la clorhexidina. 

Como efectos adversos se ha descrito aparición de tinciones dentarias asociadas a ciertos alimentos y a uso prolongado del antiséptico, alteración temporal del gusto y aumento relativo de depósitos de cálculo.

Sus indicaciones son fundamentalmente como coadyuvante en la fase de higiene oral mecánica en el tratamiento periodontal; cuando existe dificultad real por parte del paciente en lograr un efectivo y adecuado control mecánico de la placa bacteriana (posterior a actos quirúrgicos incluyendo cirugía periodontal, fijación intermaxilar, en individuos mental y/o físicamente discapacitados), pacientes con compromiso sistémico, con predisposición a infecciones orales como candidiasis siempre asociado a una terapia antifúngica específica; pacientes inmunodeprimidos; en pacientes con alto riesgo de desarrollar caries (bajo un estricto control y programa preventivo), para reducir la probabilidad de bacteremia durante procedimientos quirúrgicos, (cabe destacar que el valor de la clorhexidina es mayor cuando se utiliza antes de las complicaciones orales en pacientes sistémicamente comprometidos y que su uso no se considera como una monoterapia), en úlceras recurrentes orales, aparatos de ortodoncia fijo y removible, implantología.

Muchas sustancias tienen algún grado de eficacia antimicrobiana "in vitro", pero es totalmente impracticable su uso en clínica como colutorios porque sería necesario enjuagarse diez veces al día, debido a que carecen de substantividad y rápidamente son diluidas y eliminadas por la saliva. Los agentes que no exhiben esta propiedad de substantividad son clasificados como agentes de 1ª generación (ciertos antibióticos, compuestos de amonio cuaternario, compuestos fenólicos, compuestos fluorados, agentes oxigenantes, povidona iodada). Dentro de los compuestos fenólicos el único producto que ha sido estudiado es el Listerine MR. cuya composición incluye aceites esenciales de timol, mentol, eucaliptol y metilsalicilato. El vehículo alcohólico de este agente alcanza una concentración elevadísima de un 26.9% con un pH de 5.0. Esto explica los efectos adversos relacionados con sensación de quemazón resultado del daño y ulceración epitelial de las mucosas y alteraciones significativas en el gusto.

Los agentes químicos de 2a generación , se caracterizan por una alta substantividad (retención de un 25 - 30% después de cada enjuagatorio por un minuto). Tales compuestos permanecen activos in situ por horas. (Clorhexidina, aminas fluoradas, triclosán cuando se asocia con ciertos compuestos). El Triclosán es un antiséptico bisfenol, no iónico de baja toxicidad y de amplio espectro antibacteriano. Debido a que no se une bien a las superficies orales por carecer de una carga positiva fuerte, se han creado formulaciones que aumentan su habilidad de unirse a la placa bacteriana y al diente (combinación con citrato de zinc para aumentar su potencial antiplaca y anticálculo, incorporación de un copolímero de metoxietileno y ácido maleico para incrementar su tiempo de retención). Triclosán a concentraciones de 0.2-0.5% y citrato de zinc a 0.5-1% favorece una significativa reducción en placa bacteriana  y gingivitis. El mismo efecto se ha logrado con dentífricos que contienen 0.3% de triclosán y un 0.25% del copolímero de metoxietileno y ácido maleico. Formulaciones como colutorio al 0.3% han mostrado reducciones significativas de placa bacteriana y gingivitis. Cabe destacar que el citrato de zinc tiene un limitado efecto sobre el crecimiento bacteriano en superficies que originalmente han estado limpias pero posee gran efecto sobre superficies con cantidades moderadas de placa bacteriana. Esto indica que el mayor efecto del citrato de zinc es reducir la tasa de proliferación bacteriana en PB formada. Por el contrario, el triclosán tiene un gran efecto sobre superficies libres de placa bacteriana después del cepillado y disminuye su potencial antibacteriano con el incremento de placa bacteriana existente. Esto avala la hipótesis de que el triclosán puede ser adsorvido a la superficie dentaria y prevenir la adhesión bacteriana o inhibir el crecimiento de bacterias que colonizan la superficie.

Sustancias con escaso efecto antibacteriano pero que interfieren con la adhesión bacteriana son referidos como agentes de 3ª generación (aminoalcoholes: octapinol, decapinol). Se ha demostrado que el uso de estos elementos como suplementos a las medidas de higiene oral reducen la formación de placa bacteriana comparado con un colutorio placebo. Sin embargo, desde el punto de vista clínico los agentes antibacterianos de segunda generación siguen siendo de primera elección.

Los antibióticos no están indicados para el control de placa bacteriana. Su potencial de efectos y reacciones adversas sobrepasa su posible valor terapéutico y no son efectivos en el control de placa bacteriana supragingival y en el tratamiento de gingivitis.

 Irrigación

El uso de aparatos de irrigación pueden incrementar la capacidad de los productos de alcanzar el área subgingival, no obstante, diversos estudios han concluído a modo general que la irrigación a nivel del margen gingival es poco eficiente en alcanzar una extensión lo suficientemente apical con respecto de la placa bacteriana  subgingival, aún cuando la punta del irrigador sea colocada 3 mm dentro del saco. Actualmente se han diseñado aparatos de irrigación oral eléctricos y mecánicos, teniendo una baja predictabilidad en alcanzar la profundidad completa del saco, tanto en sitios de escasa profundidad como de mayor profundidad.

La efectividad de la irrigación subgingival se ve limitada por la acción del fluido crevicular produciendo una rápida eliminación del irrigante; por la presencia de componentes sanguíneos que inactivan la solución; por la presencia de cálculo subgingival que entorpece la penetrabilidad del agente.

Desde el punto de vista microbiológico, la irrigación subgingival sola puede alterar transitoriamente la composición bacteriana, sin embargo, dentro de las primeras ocho semanas se produce una completa recurrencia de los niveles bacterianos subgingivales originales. La posible reducción de espiroquetas y bacilos móviles posterior a una irrigación profesional puede atribuirse a la disrupción mecánica frecuente más que al efecto del agente usado por sí mismo. Del mismo modo, estos cambios microbiológicos no tienen efecto sobre el sangrado, nivel de inserción, profundidad al sondaje y no detienen la progresión de la enfermedad periodontal.

Los resultados clínicos (periodontitis) obtenidos con la instrumentación mecánica sola (alisado radicular) no son superados cuando se asocia irrigaciones subgingivales, independiente del agente químico usado. La única función que cumple es la de arrastre mecánico. Con la excepción de altas concentraciones de clorhexidina (2%) o tetraciclina (10%) y sólo cuando se aplica durante más de 5 minutos, la adición de antimicrobianos en la solución irrigante no agrega beneficios a los que se obtiene al usar sólo agua o solución fisiológica.

Durante la fase de mantención de un paciente tratado, irrigaciones diarias pueden mejorar la higiene oral y salud gingival del paciente con un bajo nivel de control mecánico de placa bacteriana. Sin embargo, esto no significa que las irrigaciones prevengan la repoblación del sitio con bacterias patógenas o modifiquen los intervalos entre las sesiones de mantención. Por esta razón, la irrigación del surco no puede sustituir la instrumentación mecánica profesional durante los controles de soporte periodontal.

 Pastas Dentales

Las principales funciones de un dentífrico (adicional al cepillado) son: reducir la cantidad de placa bacteriana, disminuir el riesgo de caries, remover tinciones dentarias, remover restos de alimentos y mejorar el aliento. Los beneficios que persiguen están directamente influenciados por la acción del agente principal y su relación con otros compuestos, ya sea de la misma formulación o de otros orígenes. Las pastas dentales contienen un número de compuestos que sirven a los propósitos antes mencionados:  

  • agente abrasivo (debe limpiar y pulir sin producir daño al esmalte, dentina y mucosas; debe ser insoluble, inerte, no tóxico y preferentemente blanco; actualmente se utiliza carbonato de calcio, alumina, sílicas; de importancia es el tamaño, forma y dureza de la partícula).
  • agente de relleno (entrega estabilidad y consistencia; pueden ser solubles o no en agua; se utiliza alginatos, carboximetilcelulosa de sodio, magnesio de sodio y otros).
  • agente surfactante (ayuda a la dispersión de restos de alimentos y otros; el más usado es el laurilsulfato de sodio que tiene además propiedades antibacterianas y ayuda a la solubilización de ingredientes claves como saborizantes y ciertos agentes antibacterianos).
  • agente humectante (ayuda a reducir la pérdida de humedad y mejora la textura del producto en la boca).
  • saborizantes.
  • agentes terapéuticos (anticaries, antiplaca, para reducir la hipersensibilidad dentinaria y agentes blanqueadores).

En la actualidad existen formulaciones de pastas o geles cuyo agente químico principal es el triclosán o la clorhexidina. La efectividad del gel de clorhexidina depende de la habilidad del paciente en lograr un efectivo control mecánico de placa bacteriana, es decir, de la capacidad del paciente de llevar el gel a los sitios apropiados de la boca. El gel de clorhexidina no penetra fácilmente a las zonas lejanas del sitio de aplicación; de éste modo, alguna efectividad del gel depende de la cantidad correcta que éste alcance en áreas apropiadas de la boca y su permanencia por un buen período.

Existen geles con una concentración de 0.1% y 1% de clorhexidina. Si se considera una dilución del agente por acción de la saliva durante el cepillado, entonces la real concentración de clorhexidina es más baja.

Un dentífrico en base a una combinación de triclosán - copolímero muestra, según los estudios, una reducción aproximada de un 20-30% en los niveles de índice gingival y de placa abcteriana.  La eficacia en la reducción de caries es similar a la lograda con un dentífrico convencional de flúor.

Los dentífricos que contienen pirofosfatos soluble o compuestos de zinc han demostrado una reducción entre un 10% y 50% de los depósitos de cálculo dentario. Los estudios describen que la presencia de pirofosfatos no altera la biodisponibilidad del flúor en los dentífricos.

Hipersensibilidad dentinaria.

Un número importante de agentes químicos destinados al tratamiento de la hipersensibilidad dentinaria ha sido incorporados a las pastas dentales. Algunos de estos, aceptados por la A.D.A. son el cloruro de estroncio y el nitrato de potasio. Deben ser usados por un período no menor a 12 semanas para alcanzar un efecto desensibilizante importante acompañado de un efectivo control mecánico de la placa bacteriana. Como resultado de un mejor nivel de control placa bacteriana la sensibilidad y las secuelas de la acción de la placa son reducidas.

En conclusión, las medidas preventivas tendientes a mantener una salud periodontal individual y las acciones terapéuticas utilizadas para tratar cuadros de gingivitis y periodontitis se fundamentan en la eliminación y control de la placa bacteriana.

El control de placa bacteriana  más efectivo es la remoción mecánica mediante la práctica de una adecuada técnica de cepillado y uso de seda dental y la profilaxis profesional.

La combinación de agentes químicos con remoción mecánica en la higiene oral ofrece una ventaja ya que la mayor concentración de carga bacteriana puede ser reducida mecánicamente, dejando una cantidad de placa bacteriana desorganizada y delgada que puede ser eliminada con agentes químicos.

No obstante, cuando se pretende utilizar una droga con efectos antibacterianos intraoralmente, se debe considerar en rigor su estricta y real necesidad e indicación y ciertos problemas de importancia como el desarrollo de reacciones alérgicas, efectos tóxicos y el desarrollo de bacterias resistentes. La clorhexidina, por sus propiedades y resultados sigue siendo el agente químico antiplaca más seguro y efectivo.

En términos de evaluación, el triclosán ha causado gran interés en los últimos años. La irrigación subgingival como modalidad de tratamiento comparado con la instrumentación mecánica tiene una eficacia menor y poco significativa sobre los parámetros clínicos asociados con periodontitis.

Para que la irrigación subgingival tenga un rol importante en el tratamiento de la enfermedad periodontal es necesario que tenga un efecto significativo y sostenido sobre la composición bacteriana, logre un efecto positivo y a largo plazo sobre los parámetros clínicos de la periodontitis y un efecto beneficioso más allá del logrado con el alisado  radicular solo.

Existen varios productos para el manejo de la placa bacterian, reducción en la formación de cálculo e hipersensibilidad dentinaria. La elección clínica de estos compuestos debe estar basada en su validez científica y en su relación con las necesidades reales del paciente.

Terapia de soporte periodontal

La terapia de soporte periodontal es parte integrante de la terapia periodontal. Este tratamiento se inicia después de terminada la terapia periodontal activa y continúa en intervalos periódicos durante toda la vida de la dentición.

El tratamiento periodontal de soporte es aquella fase de la terapia periodontal durante la cual la enfermedad periodontal y sus condiciones son monitoreadas y los factores etiológicos reducidos o eliminados.

¿Objetivos de la terapia de soporte periodontal?
El principal objetivo de la terapia de soporte periodontal es asegurar un óptimo control de placa supra y subgingival. Sin embargo, es posible distinguir, además, tres objetivos terapéuticos:
  1.  Prevenir la progresión y recurrencia de la enfermedad periodontal en pacientes que han sido tratados previamente por presentar algún tipo de enfermedad periodontal. Objetivos específicos además incluyen la ausencia de signos clínicos inflamatorios y la estabilización de inserción.
  2. Reducir la incidencia de la pérdida de dientes a través de un monitoreo de la dentición del paciente, incluyendo algún reemplazo por medio de prótesis/implante de la dentición natural cuando sea necesario.
  3.  Incrementar la probabilidad de reconocer y tratar otras enfermedades o condiciones halladas dentro de la cavidad bucal.
¿Qué comprende una visita en el tratamiento de soporte y quién la realiza?
Se incluyen en el tratamiento de soporte visitas donde se actualiza la historia médica y dental, evaluación de exámenes complementarios (radiográficos y microbiológicos), realización de un examen extraoral e intraoral, además de un examen minucioso de las estructuras periodontales, revisión de la efectividad de los pacientes en la remoción de la placa bacteriana y proceder a realizar el tratamiento necesario para remover la placa bacteriana y tártaro presente (instrumentación biomecánica con instrumentos manuales o ultrasónicos, retiro de placa bacteriana de las superficies dentarias con instrumentales para profilaxis que incluyen copas de goma y escobillas diseñadas para ese propósito).

El tratamiento de soporte periodontal puede ser realizado por el odontólogo general o por el periodoncista. Sin embargo, se ha sido descrita la presencia de reinfecciones con pérdida de inserción periodontal en pacientes que realizaron su terapia de mantención con el Odontólogo General, posiblemente debido a la pérdida del monitoreo especializado para determinar sitios de riesgo o a una relajación en las medidas de control profesional de placa bacteriana.

Determinar un programa de mantención, diseñarlo y efectuarlo no es una tarea sencilla, el incluirlo en un programa de atención odontológica cuando se realizan otras actividades clínicas conlleva el riesgo de perder de vista alguno de los aspectos del monitoreo y control de placa bacteriana.

Sin embargo, el odontólogo general debiera esta preparado pra realizar una terapia de mantención o soporte periodontal en todos los casos de periodontitis del adulto, y desarrollarla efectivamente.

Es importante para el éxito de la terapia periodontal establecer quién será el responsable de realizar el tratamiento de soporte periodontal. Y quién sea deberá asumirlo integralmente, desde las citas periódicas, el monitoreo, control profesional de placa bacteriana y la derivación oportuna al especialista cuando corresponda.

Diagnóstico clínico
Diversos son los países que preconizan el uso de CPITN en la práctica clínica para poder realizar un monitoreo de los pacientes, tal es el caso de Nueva Zelandia, Inglaterra y EE.UU. La Asociación Dental Americana y la Academia Americana de Periodoncia de EE.UU., han propuesto este método como un procedimiento fácil y sencillo para realizar el monitoreo de los pacientes, y para ser usado por aquellos profesionales odontólogos generales que no realizan rutinariamente una determinación de la profundidad del saco periodntal y de los niveles de inserción, en todos los dientes del paciente.

Con este examen denominado "Examen Periodontal Básico", el registro demora aproximadamente 2 a 5 minutos y sólo se necesita de la sonda periodontal diseñada por la OMS (para mayor información revisar Examen Periodontal Básico, junio de 1997).

¿Cómo establecer la frecuencia de las visitas?
La frecuencia de las visitas debe estar basada en la severidad de la enfermedad inicial, el éxito del tratamiento periodontal, la edad del paciente en relación a la extensión de la destrucción ocasionada por la enfermedad periodontal, por la susceptibilidad a la caries, por el nivel de control de placa realizado por el paciente, por la presencia o ausencia de prótesis dentales, por la complejidad de las restauraciones a realizarse en el futuro y por la presencia de enfermedades sistémicas.
¿Cuándo debe iniciarse la terapia de soporte periodontal?
La terapia de soporte periodontal debe asegurar en el tiempo los resultados obtenidos por la terapia periodontal activa, y en lo plosible permitir la reparación/regeneración de los tejidos de inserción perdidos. Debe también preservar la salud dental y bucal e interceptar alguna posible amenaza del estado de salud bucal.

La duración de la inicial y posterior respuesta de curación de los tejidos periodontales a la terapia periodontal, depende de la naturaleza de la lesión, la modalidad de la terapia y el tipo de cuidados establecidos durante la fase de curación.

Los resultados clínicos inciales de resolución de la inflamación de los tejidos, ocasionados por la terapia se establecen dentro de las 4-6 semanas después de terminada la terapia periodontal activa. Sin embargo, es evidente que cambios en la forma gingival y en el contenido del colágeno se observarán por lo menos durante 6-9 meses después de terminada la terapia.

Una definitiva separación entre la fase de curación y la fase de mantención no es práctica, y no tiene importancia clínica, debido a que el objetivo final tanto de la fase de curación como de la fase de mantención está centrado en el control de placa. Así, una pregunta importante a realizarse es la frecuencia de la necesidad de limpieza profesional después del tratamiento activo y como esta necesidad se relaciona al paciente en lo que respecta a su nivel de control de placa.

Se ha establecido que los resultados del tratamiento de la periodontitis pueden ser mantenidos realizándose una limpieza dentaria profesional cada 2 semanas durante los primeros 6 meses, después de la fase de tratamiento periodontal activo, al compararse con una limpieza profesional realizada 1 vez al mes o cada 3 meses, durante un periodo de 6 meses.

Durante los últimos 10 años los estudios del grupo de Michigan (E.E.U.U.) han demostrado efectividad de una terapia de mantención, que comprendía la remoción de placa supra y subgingival una vez a la semana durante las primeras 4 semanas del primer mes, y después limpieza profesional cada 3 meses.

¿Cuál de los esquemas presentados es mejor?
Los diferentes estudios realizados en Gothemburg (Suecia) y Michigan, demuestran que existen pequeñas diferencias entre los resultados obtenidos por los diversos esquemas de la terapia de soporte periodontal, que no tienen significancia desde el punto de vista de los resultados clínicos. Lo importante es que se realice la terapia de soporte periodontal, que asegure cumplir con los objetivos de la terapia de soporte a través de un óptimo control de placa supra y subgingival.
 

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 Revisado: Abril  2014