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Salud
Dental
Para Todos |
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Escuela Dental de la
Universidad de Malmö. Suecia
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Según E. Newbrun, "La Dieta se refiere a la
costumbre de ingesta de comida y bebida de un individuo durante el
día" . Así, la dieta puede ejercer un efecto de caries en forma
local, sirviendo como substrato para microorganismos carogénicos y
afectando la superficie del esmalte" (Newbrun, E. Cariology. Tercer ed. La quintaesencia la Cía. de Publ Inc. 1989).
Debe entenderse que la comida "per se" no es la causa de
caries dental (si la dieta tiene un pH bajo, puede causar
"corrosión" qué es diferente al proceso de caries). La dieta opera vía
bacterias y el resultado puede ser un bajo pH que resulta en la
disolución de los tejidos duros dentales. El papel de la dieta para la formación
apropiada del diente es un problema aparte.
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Puntos a considerar en el examen
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Medidas para reducir el riesgo de caries o
actividad de caries.
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Frecuencia de comidas
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El número de comidas + bocados entre
comidas deben estar en un nivel bajo. Más
información.
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Cantidad y concentración de azúcar en las
comidas.
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Un consumo de azúcar bajo es deseable de un punto de vista
cariologico. Mas
información
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Eliminación de azúcares y
consistencia de comidas
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Deben eliminarse los azúcares tan rápido como
sea posible de la cavidad oral.
Es deseable comidas que necesitan una masticación activa
y un aumento de la salivación. Más
información
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Carbohidratos fermentables
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Los polisacáridos, disacaridos y monosacáridos pueden contribuir
a la formación de ácidos en la cavidad oral, pero la capacidad
es distinta entre productos diferentes. Más
información
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Sustitutos del azúcar (endulcorantes)
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El uso de sustitutos del azúcar resulta en
una baja producción de ácidos. Más
información
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Protección y elementos favorables en la dieta
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Ejemplo 1: Fluoruros en la comida o en el
agua de bebida tienen efecto inhibidor en la formación de
caries. Más información
Ejemplo 2: Los fosfatos, el calcio, la grasa y las proteínas
tienen efecto inhibidor en la formación de caries. Más
información
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Evaluar hábitos dietéticos |
Encuesta de frecuencia de ingesta. El
método de la entrevista (24 horas). Método del registro
dietético (normalmente tres registro al día).
Más
información |
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Frecuencia de comidas
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La figura inferior ilustra lo que puede pasar
con la placa dental después de ingerir una comida que contiene
hidratos de carbono fermentables (flecha roja).
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Esta curva es llamada Curva de Stephan por
su "inventor" . (Stephan, RM, 1940. Changes in the
hydrogen ion concentration on tooth surfaces and in carious lesions. J
Am Dent Assoc 27: 718). Hay un aumento de la concentración del ion
hidrógeno en la placa bacteriana; con la concecuente
aparición del proceso de desmineralización del esmalte
dental. Muestra que después de unos minutos de ingerir la
comida rica en hidratos de carbono fermentables, el pH baja a
un nivel crítico (Linea roja) es decir a un nivel donde el
esmalte comienza a desmineralizarse (Alrrededor de 5,5 pH)
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La próxima figura ilustra un aspecto importante en el papel de
la dieta para
el proceso de caries, que es la frecuencia de ingesta
de comida:
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Después de cada bocado, el pH cae a un nivel
dónde comieza el proceso de desmineralización. Los bocados
repetidos mantienen el pH por debajo del nivel crítico.
(Línea horizontal roja)
De las dos figuras mostradas, puede entenderse que hay dos medidas principales que pueden tomarse para reducir los efectos locales no deseados de
la dieta con respecto a la caries:
-
Seleccionar comidas que no disminuyan el
pH a su nivel crítico o que si sucede lo anterior que la
disminución del pH sea durante un tiempo corto.
-
Reducir el número de bocados durante el
día. (Reducir frecuencia)
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El resultado del primer punto se ilustra debajo:
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El gráfico superior ilustra que el pH se
mantiene en un nivel no cariogénico.
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El resultado del segundo punto se ilustra debajo:
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El gráfico muestra que reduciendo el número
de bocados, tendrá lugar el proceso de remineralización
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El pH Crítico significa una
desmineralización. Para el esmalte el pH crítico es de aproximadamente 5.5 - 5.7 y para una superficie de raíz, los
desmineralización pueden empezar a un pH de 6.2 . Muchas
comidas que contienen hidratos de carbono fermentables pueden, después
de su consumo,
llevar a un pH de aproximadamente 4.
Hay varios factores individuales que deciden qué nivel del pH se alcanzará, y
por cuánto tiempo. Además de la composición de la dieta,
hay otros factores:
-
El tipo y cantidad de bacterias de la
placa dental.
-
El volumen minuto de saliva secretado
-
La capacidad buffer de la saliva
-
Y la posibilidad de reducir o sustituir
el azúcar o contenido de hidratos de carbono fermentables
de la dieta.
Según los estudios de WHO, los hidratos de carbono deben entregar 55-75% de la
energía diaria. Un máximo de 10% debe venir del azúcar (Diet, nutrition and the prevention of chronic diseases; WHO
expert committee, WHO Technical Report Series, 797, 1990).
Los momentos de azúcar deben restringirse a 5 ó 6 momentos
de azúcar diario, para evitar el proceso de caries dental.
Para reducir la frecuencia de bocados, puede ser necesario mejorar las comidas principales. Si las comidas principales son
abundantes y satisfacen al paciente, el deseo de comer entre comidas está reducido. La meta es no excluir el azúcar de la dieta sino
reducir su frecuencia "disciplina de azúcar."
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Cantidad y concentración
de azúcar en las comidas. |
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Una frecuencia baja de azúcar
(momentos de
azúcar) es deseable desde un punto de vista cariológico. Según
estudios de WHO, "Las caries en niños no sucede cuando
el consumo de azúcar nacional está por debajo de 10 Kg per
cápita anual, o sea unos 30 gramos diarios;
pero un
aumento de 15 kg produce un aumento de caries dental
significativo" (Diet, nutrition
and the prevention of chronic diseases; WHO expert committee, WHO
Technical Report Series, 797, 1990). por otro lado, con programas preventivos eficaces es posible
aumentar el consumo de azúcar, sin producir un aumento de
caries. (vea por ejemplo relación del
consumo de azúcar y caries de Islandia en el sitio web de WHO Oral Health Country Profile Programme).
El problema de la concentración de
los hidratos de carbono, azúcar en
relación con la caries es complejo. Los estudios experimentales han mostrado que hay una correlación entre
ingesta de hidratos de carbono y demineralización de esmalte
(Brudevold et al., Carieses Res 1988;22:204-209). También,
una concentración alta de glucosa dificulta el mecanismo
natural protector de la boca (Goulet y Brudevold, Carieses Res 1984;18:481-487). En
este estudio, se realizarón enjuagatorios con distintas
concentraciones de glucosa, desde 0,3% a 50%. Los
enjuagatorios de 0,3 y 0,5% fueron eliminados de la cabidad
oral en un tiempo de 3 minutos, mientras que los enjuatorios
al 50% de glucosa se eliminaron en un período mayor,
aproximadamente 27 minutos.
Por otro lado no aparece un aumento de
placa, pero pH bajo de la placa se prolonga en el tiempo. La
distinta concentración de hidratos de carbono en las comidas
juega un papel importante para el desarrollo de caries. (Lingström, P, Johansson I, Birkhed D; Kost och karies.
The journal of the SDA1997;89:41-47).
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Eliminción del azúcar y
consistencia de la comida |
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Con la masticación de los
alimentos y por el efecto de enjuague de la saliva, se eliminan azúcares y partículas de comida de la cavidad oral.
Factores individuales y factores relacionados a la dieta son de importancia
durante el tiempo que llevará dicho proceso. Los ejemplos de
factores son:
-
Edad
-
La proporción de flujo de saliva y viscosidad
-
La actividad muscular y coordinación
psicomotriz
-
El diente y la anatomía de la boca
-
Las caries
-
Las obturaciones deficientes, puentes y dentaduras postizas parciales
-
Las comidas pegajosas
-
La concentración alta de azúcar en la comida
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Durante la noche la secreción de saliva
disminuye, por eso no es aconsejable ingerir bocados antes de
acostarse.
Comidas que necesitan una masticación activa aumentan la secreción de saliva
y la capacidad buffer; disminuye su viscosidad favoreciendo un
retorno a un pH normal. La comida pegajosa se queda más mucho tiempo en la superficie del diente y es por consiguiente más dañina.
El término "Sugartime", ó "Tiempo de azúcar , en español" es el tiempo necesario para reducir la concentración de azúcar en la saliva a un nivel bajo (normalmente se
usa 0.1% como blanco), varía entre comidas diferentes pero también entre
individuos, así como para los diferentes sitios de la boca.
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Hidratos de
carbono |
Forma
química |
Metabolismo
bacteriano (S. mutans) |
Cariogenecidad |
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Proceso
metabólico |
Producto
metabólico final |
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Glucosa
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Hexosa
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Glucólisis
anaeróbica
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Ácido
láctico
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+
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Fructuosa
|
Hexosa
|
Glucólisis
anaeróbica
|
Ácido
láctico
|
+
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Almidón
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Polímero de
la glucosa (unión C 1-4) |
Descomposición
por amilasa (glucosa)
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Glucosa -
Ácido láctico
|
+
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Celulosa
|
Polímero de
la glucosa (unión B 1-4) |
Ninguno
|
Ninguno
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-
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Sacarosa
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Disacárido de
la glucosa más fructuosa (unión 1-2) |
Glucólisis + Síntesis de polisacáridos extracelulares. Síntesis de polisacaridos intracelulares. |
Ácido
láctico + Glucano extracelular ó Fructano extracelular +
Amilopectina extracelular. |
++++
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Los monosacáridos, disacáridos y polisacáridos
son fermentados por las bacterias de la placa dental, produciendo
ácidos e influyen en cantidad y calidad de microorganismos,
modificando el equilibrio bacteriano y desrrollando el proceso de
caries.
Se encuentran glucosa y fructosa naturalmente en por ejemplo las frutas y miel y
se utilizan en la fabricación de bebidas, mermeladas, y otros productos.
La glucosa (o dextrosa, azúcar de la uva o azúcar de maíz) es un sólido cristalino blanco. Es soluble en el agua y tiene un sabor ligeramente dulce. Puede sintetizarse de otros hidratos de carbono como el almidón y sacarosa, y también de las proteínas. Las fuentes de comida mayores de glucosa son miel, frutas, y jarabe de maíz.
La fructosa ( levulosa, azúcar de fruta) se relaciona estructuralmente
a la glucosa. Es el más dulce de todos los azúcares y se encuentra
en la miel, frutas y jarabe de maíz.
La lactosa está naturalmente presente en la leche y la maltosa es principalmente derivado de la hidrolisis del almidón.
La sacarosa es el azúcar que más se utiliza en la dieta. Es normalmente refinado de las caña de azúcar (13% azúcar) o
remolacha (16% azúcar) pero también está naturalmente presente en las frutas. En algunos estudios experimentales que involucran
animales, la sacarosa indujo 5 veces más caries que el almidón. Los monosacáridos como
la fructosa, glucosa sólo era dos veces más cariogénicos que el
almidón. La razón por la cual la sacarosa inducía a más caries , es
porque los dos núcleos del disacárido eran metabloizados por las
bacterias. Además, promueve la colonización de bacterias en el diente.
La sacarosa es elegida para integrar productos como los pasteles, los dulces, la mermelada, las frutas,
bebidas de fantasia, pero también es usada en los cereales, salsas,
ensaladas y lácteos.
El almidón es sintetizado por las plantas y es el componente principal de la mayoría de los cereales (por ejemplo arroz, maíz, avenas y centeno) y tubérculos (por ejemplo las
papas, batatas, yuca, ñames y taro), pero también puede encontrarse en las semillas (por ejemplo los frijoles, lentejas y guisantes).
Es la mayor fuente de hidratos de carbono de la dieta.
En las plantas, el almidón se encuentra en forma de gránulos, que son
insolubles en agua y solo es atacodo por la amilasa salival. Exponiendo los gránulos
al calor, presión o tensión mecánica, los gránulos sufren una destrucción irreversible de la estructura cristalina que se llama
gelatinisacion.
Una evaluación completa del potencial cariogénico
del almidón hecha por Dr Lingström en sus tesis: "On the Cariogenic Potential of
Starch", 1993. Algunas de sus conclusiones se presentan aquí:
-
Se fermentan los productos almidonados fácilmente en la cavidad oral, pero
la
fermentabilidad es dependiente del grado de gelatinisación. La forma de comida y la retención oral también son factores de importancia.
-
La ingesta frecuente de comidas
almidonadas demineraliza el esmalte y sobre todo
la dentina casi como el consumo frecuente de azúcar en las comidas.
-
En ciertos individuos, como las personas con una
reducción del volumen salival secretado y con las superficies de la raíz expuestas, el consumo de productos de almidón puede producir
caries.
-
La sacarosa agregada a un producto
como el almidón aumenta el potencial
cariogénico, dando como resultado una cariogenecidad superior que a
la sacarosa exclusivamente.
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Sustancias protectoras |
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Se han probado varios componentes de la comida en su habilidad de reducir los efectos
de caries por los hidratos de carbono. Algunos resultados positivos se han encontrado en los experimentos
en animales, pero no hay un efecto significativo en los humanos, salvo los
fluoruros
Se encuentran fosfatos naturalmente en los cereales. En las pruebas, se han agregado
fosfato de sodio o fosfatos de calcio a comidas diferentes que producen
caries. La principal acción del fosfato es cariostática, en
un tópico local. "La presencia de fosfatos en el ambiente oral previene la pérdida de fósforo del
esmalte dental debido al efecto del ion. Los fosfatos, junto con el calcio e iones
de fluoruro, contribuyen al remineralización de áreas desmineralizadas
del esmalte. Los fosfatos parecen mejorar la naturaleza estructural de la superficie del esmalte haciéndolo más duro y más liso. En virtud de
su
propiedad detergente, los fosfatos pueden interferir probablemente con la adhesión de
película salival y las bacterias del placa a la superficie del esmalte. Los fosfatos también pueden inhibir el crecimiento bacteriano".(Nizel, AE, Nutrition in preventive dentistry, 1981)
Las grasas parecen reducir el potencial
cariogénico de las comidas pero no está claro cómo y hasta qué punto. Algunas
explicaciones posibles puede ser que la grasa formaría una barrera
protectora en la superficie del diente o quizá sólo rodea los hidratos de carbono,
evitando su disponibilidad a las bacterias. Algunos ácidos grasos tienen un efecto
antimicrobiano que podría tener un impacto en la formación de placa.
El queso puede reducir los niveles de bacterias
cariogénicas según algunos estudios. El alto contenido de calcio
y fosfato parece ser un factor cariostático en el queso así como la caseína y proteínas de queso. (Herod EL. The effect of
cheese on dental caries: A review of the literature. Austr Dent J
1991; 36: 120-5).
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