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El fluoruro y los
diferentes vehículos para prevenir la caries dental |
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Escuela Dental de la
Universidad de Malmö. Suecia
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El
uso de fluoruros para la prevención de caries se menciona en el Comité
Especializado de la Organización Mundial de
la Salud en 1994.
(Ref: Fluorides and oral
health; WHO Expert Committee on Oral Health Status and Fluoride Use,
WHO Technical Report Series, 846, 1994).
Los
primeros estudios sobre la fluoración del agua de bebida para la
reducción de caries, datan de la década del 30 y más de cien
estudios indican la reducción de caries en los últimos 40 años.
Estos estudios son consistentes, demostrando reducciones de
caries de 40 a 49 % en dentición primaria y de 50 a 59 % para
dientes permanentes.
Con respecto a "los requisitos para la aplicación"
de la fluoración del agua:
-
Un nivel de caries en la comunidad alto o
moderado, o indicaciones firmes que la incidencia de caries está aumentando.
-
El país
debe tener un desarrollo moderado en términos económicos y
tecnológicos.
-
Disponibilidad de un suministro de agua que alcanza
a una gran proporción de hogares.
-
Evidencia que las personas beben el agua del suministro,
en lugar del agua de pozos o tanques recolectores de agua de lluvia.
-
Disponibilidad del equipo necesario
para fluoración del agua en las plantas potabilizadoras o estaciones de
bombeo.
-
Disponibilidad de un suministro fiable del
fluoruro (calidad)
-
Disponibilidad de obreros especializados en la planta de tratamiento de agua, que pueden
mantener la concentración óptima del floruro en el suministro de
agua.
-
Disponibilidad de fondos suficientes para la instalación
inicial y el costo corriente de la planta.
El Comité Especializado de la Organización Mundial
de la Salud llegó a las siguientes
conclusiones con respecto a la fluoración del agua:
-
La fluoración de agua de la comunidad es
una medida segura y rentable que debe introducirse y mantenerse en la sociedad.
-
La concentración de fluoruro óptima normalmente estará dentro del rango 0.5-1.0 mg/l.
-
El funcionamiento técnico de sistemas para
la fluoración del agua debe ser supervisada por el Estado
Municipal o Provincial.
-
Deben realizarse estudios epidemiológicos de
caries dental y fluorosis regularmente.
También, el Comité Especializado de la Organización
Mundial de la Salud llegó a las
siguientes conclusiones sobre el tema de las caries de raíz:
Hay evidencia que el fluoruro en el agua de bebida es eficaz
controlando las caries que suceden en raices expuestas. Los datos de los Estados Unidos de América mostraron
esa reducción de caries de raíz En Irlanda, el porcentaje de caries de raíz en personas mayores de 65 años es de 11
% en las áreas
con el suministro de agua fluorada y de 18,9 % en las áreas no
fluoradas.
Para más detalles sobre los aspectos técnicos y otros de
la fluoración del agua, vea "Appropriate use
of fluorides for human health", WHO, Geneva 1986.
-
El Fluoruro
en el agua: Una apreciación global
Volver
El uso de la sal fluorada para la prevención de
caries fue repasado por el Comité Especializado
de la Organización Mundial de la Salud en 1994.
(Ref: Fluorides and oral health; WHO Expert Committee on Oral Health
Status and Fluoride Use, WHO Technical Report Series, 846, 1994) Considerando "los aspectos
legales y la aceptación pública", fue mencionado:
Las ventajas principales de la sal como vehículo para el fluoruro
es que no requiere un suministro de agua en la comunidad y les permite a los individuos
decidir ingerirla o rechazarla; la sal fluorada fue
aceptada en Costa Rica, Jamaica y Suiza, . Hasta ahora, seis países han usado la sal como
vehículo para los fluoruros: Suiza (desde 1955), Francia (desde 1986), Costa Rica (desde 1987), Jamaica (desde 1987),
Alemania y Uruguay (desde 1991), y las fases iniciales se han
rechazado en México y España.
Con respecto a "los requisitos para la aplicación" de
la fluoración de la sal:
-
Las fuentes múltiples de agua son un
obstáculo
económico para la fluoración del agua.
-
Si el agua de bebida tiene un contenido de flúor
natural bajo.
-
Falta de apoyo económico y político para
la fluoración del agua.
-
Producción de sal centralizada.
El Comité Especializado de la Organización Mundial
de la Salud llego a las siguientes
conclusiones sobre la fluoración de la sal:
-
La fluoración de sal debe ser considerada una
medida apropiada para la prevención de caries, siempre que no se
pueda implementar la fluoración del agua por razones técnicas,
financieras, tecnológicas y socioculturales.
-
La concentración óptima debe determinarse en base a los estudios del
consumo de sal de la población residente.
-
Una concentración de 200 mg por kg de sal
puede considerarse apropiada, si es utilizada en la preparación
doméstica e industrial de la comida. En caso de que la
preparación de la comida sea solo doméstica puede aumentarse al
doble.
-
Deben supervisarse el funcionamiento técnico de
los sistemas de fluoración de la sal. Además, deben determinarse la concentración correcta y homogeneidad en los paquetes ofrecidos al consumidor.
-
La concentración del fluoruro debe aparecer en todos los paquetes de sal.
Deben dirigirse estudios periodicamente de caries y de fluorosis
dental.
Aspectos negativos de la fluoración de la sal:
-
El consumo de sal es más bajo cuando los fluoruros son
necesitados a edad temprana.
-
Hay variaciones individuales en el consumo de sal.
-
Necesitarían variar las concentraciones de flúor en la sal si hay
algún suministro natural de flúor en el agua de bebida.
-
El uso de sal fluorada en la comida procesada industrialmente debe ser
controlado.
-
Sobre
la fluoración de la sal de mesa: Éxitos de la fluorterapia en
Uruguay
-
Fluoración
de la sal de consumo en Francia, una medida de Salud Pública
Volver
El
uso de leche fluorada para la prevención de caries fue
repasado por el Comité Especializado
de
la Organización Mundial de la Salud
en 1994 (Ref: Fluorides
and oral health; WHO Expert Committee on Oral Health Status and
Fluoride Use, WHO Technical Report Series, 846, 1994). Las
conclusiones fueron:
-
Cuando
una comunidad tiene un sistema de distribución de leche bien
desarollado y los procedimientos técnicos para producir la leche
fluorada son seguros.
-
Se
han informado resultados alentadores con la fluoración de la
leche. La Organización Mundial de la Salud está preparando actualmente un informe sobre el uso de
leche fluorada.
Ejemplo:
Se ha completado en Escocia un estudio a doble ciego de 5 años de
duración; dónde 94 niños de 4,5 a 5,5 años de edad conformaron el
grupo testigo y 93 el grupo control. Cada niño recibió 200ml
leche por día en la escuela, en el grupo testigo contenía 1,5 mg ,
dando un beneficio tópico adicional de aproximadamente 7ppm F por día
. Acerca del CPOD no se obtuvo diferencia significativa hasta el
cuarto año entre los grupos testigo (CPOD 1,65) y control (CPOD
2,56). Para dientes permanentes que aún estaban erupcionando, el CPOS
era en el grupo testigo de 39,6 % y el grupo control de 48 % al quinto
año. El el grupo testigo era menor la formación de cavidad de
caries con respecto al grupo control.(Stephen KW, Boyle IT, Campbell
D, Mc Nee S, Boyle P: Five year double-blind fluoridated milk study in
Scotland, Community Dent Oral Epidemiol, 1984;12: 223-9.).
El problema también se discutió en: Künzel W, Systemic Use of
Fluoride - Other Methods: Salt, Sugar, Milk, etc.
Caries Research 27,
Suppl 1, 16-22, 1993.
Ejemplos de programas de leche fluorada
(Click en los hipervínculos para más información)
-
Leche fluorada un ejemplo de
China
-
Programa de prevención
de caries en Chile utilizando leche en polvo fluorada
-
Programa
de fluoración de leche
Volver
Azúcar fluorada
Al presente no se usa como aditivo el flúor en la azúcar, pero se ha
propuesto como posibilidad. Un grupo de estudio del Programa de Salud
Oral de la Organización Mundial de la Salud en Ginebra publicó una serie
informes que discuten el problema en: Advances in Dental Research, Volume 9, Number 1,
February, 1995 (Special issue).
En la introducción,"Adding Fluoride to Sugar - A New Avenue
to Reduce Dental Caries, or a "Dead End"?", D.
Bratthall and D. Barmes " escribieron:
"Un grupo de estudio se formó en 1989 por el
Programa de Salud Oral de la Organización Mundial de la Salud con sede en Ginebra, para considerar la posibilidad de reducir
las
caries dental agregando fluoruro al azúcar. Aunque informes clínicos prometedores estaban disponibles para la revisión, el grupo encontró que esa información era demasiado escasa para recomendar los ensayos
de campo en esta fase. Se consideró, que por los artículos
publicados, era necesario evaluar cual es la concentración
óptima necesaria en la azúcar para prevenir caries"
"Así, el comité decidió comenzar algunos estudios para obtener
información extra. Al contrario de lo que sucede con la sal
fluorada no era necesario determinar el consumo de sal individual,
sino que la adición de flúor en azúcar consistía en agregar
pequeñas cantidades para disminuir el riesgo de caries, porque es
difícil determinar el consumo de azúcar individual y no sería
lógico fomentar el consumo de azúcar para llegar al nivel optimo de
flúor"
"Este informe esta basado en otros informes para determinar la
concentración ideal de fluoruro en el azúcar, si bien en los países
industrializados la caries está disminuyendo, en los países
subdesarrollados o en vías de desarrollo sigue en aumento y es
fundamental que se investiguen todos los caminos para detener la
enfermedad dental"
"Sin embargo, la posible introducción de azúcar
fluorada en el mercado no sólo es un problema relacionado a la salud oral. Los aspectos de seguridad son
prioritarios y además, varias consideraciones éticas, políticas y económicas tienen que ser tomadas. El objetivo
de las publicaciones es presentar el problema para la discusión
completa y estimular a investigadores para dirigir estudios
longitudinales, que pueden guiar las decisiones públicas con
respecto a este tema.
Uno de los artículos publicados en dicha área: T.W Cutress, C.H. Sissons, E.I.F. Pearce, E. Wong, K. Anderssé n, B.
Angmar-Må nsson: Effects of fluoride-supplemented sucrose on
experimental dental caries and dental plack pH.
Sus conclusiones, basadas en un estudio in vitro era:
"El agregado de flúor en
soluciones de 1ppm disminuye la desmineralización del esmalte
dental inducida por la sacarosa. A una concentración de 5 ppm no
hay ningún efecto sobre el pH de la placa bacteriana o sea que no
inrfiere en el metabolismo bacteriano; pero si actúa en el
proceso de remineralización, incluso a concentraciones de 1ppm"
Otro artículo publicado en "
New Zealand Dent.
J. 88 (393): 84-8,1992, by Pearce-EI; Sissons-CH; Coote-GE.
Supplementation of domestic sugar (sucrose) with fluoride. Effects on
experimental dental caries, plaque pH, and fluoride levels in plaque
and enamel"
"Determinaron que las concentraciones de 2 y 5 ppm F en soluciones de sacarosa (20 y 50 ppm F
en
peso seco) produjo reducciones del 43 a 44 % en caries
experimentales. Hubo una reducción en la disolución del esmalte,
debido a la reprecipitación de la fluorapatita. Nuestros resultados prueban
que los informes anteriores de la fluoración de la sacarosa a un nivel de 20-50ppm F
en peso seco, tiene beneficios potenciales en la prevención de
caries y puede ser útil cuando la ingesta de Flúor es baja"
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Comprimidos y gotas
fluoradas.
El uso de suplementos fluorados para la prevención de
caries fue repasado por el Comité
Especializado de la Organización Mundialde la Salud
en 1994. (Ref: Fluorides and oral health; WHO
Expert Committee on Oral Health Status and Fluoride Use, WHO Technical
Report Series, 846, 1994) las conclusiones fueron:
-
Los suplementos fluorados
han limitado las medidas preventivas de salud pública.
-
Para desminuir el predominio de
caries, una política de prescripción debe estar acorde a la
dosis de fluoruro cuando la población
esta expuesta al fluoruro por otras medidas de salud
pública;
-
Una dosis de 0,5 mg F / día
es prescribida para los niños de 3 años de edad en
riesgo de enfermedad dental.
-
En áreas dónde hay preocupación particular sobre
la caries en denticiones primarias y permanentes, debe
usarse un régimen de dosificación, empezando a los 6 meses de edad,
esto debe tener en cuenta otras medidas de salud pública, como la
fluoración del agua, sal o leche.
-
Deben prescribirse suplementos
fluorados que tengan la concentración indicada en sus envases ,
para evitar sobrexposición.
Una guía al respecto se dio en ( Textbook of Clinical Cariology,
Second ed, Ed: Thylstrup A and Fejerskov O, 1994, p 270)
"La acción cariostática del fluoruro sistémico debe
tenerse en cuenta cuando se prescriben suplementos fluorados. Se asumía que la ingestión diaria de cantidades pequeñas de fluoruro era necesaria para la prevención de
caries. Es por consiguiente lógico que las reducción
de caries que se observaron en las áreas fluoradas durante
1950 haya producido la búsqueda y desarrollo de medidas alternativas para
proporcionar una medida justa con respecto a la
dosificación del flúor suplementario en los niños"
"El desarrollo de medidas alternativas de entrega
de fluoruro también fue animado por el reconocimiento que la fluoración del agua no siempre es posible. Entre las medidas dietéticas alternativas para la entrega diaria de fluoruro
en los niños, el uso de comprimidos fluorados ha sido el
método más aceptado; y los estudios clínicos han buscado clarificar la efectividad de
los comprimidos fluorados en la prevención de
caries."
Los fluoruros en la prevención de
caries ( 3rd ed., 1991, Page120, Murray J.J,
Rugg-Gunn A.J, Jenkins G.N. ) declara lo siguiente:
"De los resultados de ensayos publicados
parecería que no hay ninguna duda que el uso de comprimidos
fluorados y gotas es eficaz previniendo las caries en ambas
denticiones. La efectividad parecería ser mayor cuando el
niño es expuesto en forma temprana, con un 40 a 80 % de
reducción de caries en la dentición temporal y en permanentes
cuando se comienza a suministrar antes de los 2 años de edad. Ha habido sólo dos ensayos que
demuestran la efectividad del fluoruro en niños
preescolares pero no así en niños escolares"
Con respecto a la vitamina y
suplementos de fluoruro, Murray, Rugg-Gunn y Jenkins (Page118-119)
escribía que:
"La vitamina y el suplemento fluorado se han combinado en algunas preparaciones vendidas en
los EE.UU. Esto es conveniente cuando se requieren vitaminas y
fluoruros.
Examinando los resultados de los ensayos parece mostrar que la efectividad de
comprimidos y gotas con las vitaminas, ni redujo ni refuerza la
acción anticaries"
"En la Comunidad Europea es común que en los
programas escolares la prescripción del fluoruro este a cargo
del pediatra. En los países escandinavos se indican gotas
y comprimidos fluorados en los niños con alta actividad de
caries, lo mismo sucede en las islas Británicas (A European view of fluoride supplementation. Clarkson-J.
Br-Dent-J. 1992; 172 (9): 357) Las comprimidos y gotas tiene
efecto cariostático debido a su acción tópica y sistémica dependiendo
por ejemplo de la edad de los individuos y del tiempo que se
mantenga el producto en la cavidad oral" En un artículo titulado "Systemic fluorides:
drops and tablets" (Stephen-KW. Caries-Res. 1993; 27 Suppl 1:
9-15)" fue mencionado que "los comprimidos y gotas inhiben
la caries por su efecto tópico"
En una Tesis titulada "On fluoride tablets" (Widenheim J,
Printed in Sweden by Infotryck AB, Malmö ,1985) el uso pre-eruptivo de suplementos
de fluoruro fue discutido:
En 1975 y 1980, una encuesta
sobre el consumo de comprimidos de flúor realizada en Malmö,
Suecia a los padres de niños de ocho años de edad
determinó que el 69% de los niños nacidos en 1967 habían tomado
suplementos fluorados en algún momento de su vida
(desde los 6 meses hasta los ocho años de edad) y solo el
13 % lo hacia en forma regular.
Los niños que habían consumido
comprimidos de flúor durante la etapa de formación de los
dientes (desde los 6 meses hasta los 6 años de edad)
tenían un bajo predominio de caries a la edad 12 a 17 años;
comparados con los niños que no consumieron en ese período de
tiempo los suplementos fluorados. Había también menos restauraciones en
el grupo que tomó flúor y que a la edad de 17 años las caries
interproximal en piezas dentales posteriores (CPOD) era de 5,6 en
el grupo que ingerió el suplemento fluorado y de 7.1 en los que no
consumieron el suplemento.
La relación costo-efectividad, determinado para los dientes permanentes, era
favorable. También fue mostrado que los
consumidores de comprimidos fluorados tenían una frecuencia
más alta de fluorosis, pero en ningún caso alteraba la estética
dental.
La ingesta de
comprimidos fluorados durante la infancia temprana y durante el
período principal de formación dental, tenía un efecto
cariostático a largo plazo en dientes permanentes; mesurables
incluso en una comunidad con un programa de fluoruros tópicos
(Pasta dental, enjuagues y barniz)
La reducción de caries en dientes
primarios era significante. La
relación de costo-efectividad de esta medida preventiva era favorable. Sin embargo,
el uso de comprimidos fluorados parecía ser un método poco
satisfactorio para ser utilizado en grandes poblaciones.
En todos los casos dónde se consideran los suplementos
fluorados, es importante verificar las dosificaciones respecto a otras fuentes
de fluoruro, por ejemplo el fluoruro en el agua de bebida. También es importante guardar
en forma apropiada los productos que contengan fluoruro para evitar
ingesta accidental en los niños.
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Enjuagatorios fluorados
La siguiente introducción se obtuvo de: Textbook of Clinical
Cariology, Second edition, 1994; 277. Koch G, Fejerskov O. and
Thylstrup A; Fluoride in caries treatment- clinical implications.
"En un esfuerzo por encontrar
métodos simples y eficaces para las aplicación del fluoruro,
se desarrollaron en 1950 los
enjuagatorios. El sistema, a menudo basado en el
enjuagatorio semanal o cada 2 semanas con 0,2% solución de fluoruro de sodio
era utilizado en la escuela, se volvió un régimen
obligatorio en Escandinavia durante casi 25 años. Hoy en Escandinavia estos programas
basados en enjuagatorio ya no existen"
" La razón para esto, es que un individuo que cepilla sus
dientes una o dos veces al día, protegerá sus dientes mejor
que otro individuo que solo enjuaga sus dientes. Se ha encontrado que el beneficio adicional de combinar el
ejuagatorio fluorado semanal, con el cepillado diario, no
trae un beneficio adicional"
"Un programa basado en enjuagatorios diarios en concentración de
0,025 % tiene un mejor resultado que un programa basado en un
enjuagatorio semanal, también no hay diferencias significativas
entre el ejuagatorio acidulado y de pH neutro"
El enjuague bucal de fluoruro para la prevención de
caries fué repasado por el Comité Expecializado de
la Organización Mundial de la Salud en 1994. (Ref: Fluorides and oral health; WHO Expert
Committee on Oral Health Status and Fluoride Use, WHO Technical Report
Series, 846, 1994).Las conclusiones fueron:
-
En las ultimas décadas el enjuague bucal con soluciones fluoradas
fue la medida preventiva más ampliamente usada.
-
Se han adoptado dos regimenes como
norma: Uno para el cuidado individual del paciente y el otro para los programas preventivos llevados a cabo en las escuelas En ambos
pueden utilizarse distintas concentraciones de flúor. El
enjuagatorio diario es realizado con 0.05% fluoruro de sodio (230 ppm F)
y para el semanal ó quincenal con 0,2% de fluoruro de sodio
(900 ppm F)
-
Para los programas en las
escuelas se recomienda el uso del enjuagatorio diario, dónde la
incidencia de caries es alta y dónde existe la fluoración del
agua no se recomienda ninguno.
-
En pacientes que están realizando
tratamiento ortodóntico, pacientes en tratamiento por radioterapia
el enjuagatorio es útil para disminuir el riesgo de caries dental.
-
El enjuagatorio
fluorado está contraindicado en niños menores de 6 años de edad.
-
Además
las soluciones pueden ser neutra o ligeramente acidificada.
Programas de enjuagatorios
fluorados diarios y semanal
-
Programa de salud oral
sueco basado en colutorios fluorados
-
Programa
preventivo en escuelas primarias en
Kalimantan Barat, Indonesia
La utilización de soluciones fluoradas
acidificadas, soluciones de aminofloruros y floruro de amonio debe consultarse
con la siguiente bibliografía:
-
Murray JJ, Rugg-Gunn AJ, Jenkins GN. Eds Fluorides in caries
prevention. Third Edition. London: Butterworth-Heinemann, 1991.
-
Stephen KW, Fluoride toothpastes, rinses and tablets. In: Adv.
Dent. Res. 1994, 8: 185-9.
-
Wei SH, Yiu CK, Mouthrinses: recent clinical findings and
implications for use. In: Int-Dent-J. 1993, 43 (Suppl 1): 541-7.
-
Ripa LW, Rinses for the control of dental caries. In: Int-Dent-J.
1992; 42(Suppl 1): 263-9.
-
Driscoll, Nowjack, Selwitz, Li, Heifetz, A comparison of the
caries-preventive effects of fluoride mouthrinsing, fluoride
tablets, and both procedures combined: final results after eight
years. In: J-Public-Health-Dent. 1992 ; 52: 111-6.
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Pasta dental fluorada
La pasta dental fluorada fué repasado por el Comité
Especializado
de
la Organización Mundial de la Salud
en 1994 (Ref: Fluorides and oral health; WHO
Expert Committee on Oral Health Status and Fluoride Use, WHO Technical
Report Series, 846, 1994).
Aspectos
generales páginas 26-28:
"Las investigaciones en la efectividad de
agregar flúor a la pasta dentífrica se han llevado a cabo desde 1945
y se han cubierto una amplia gama de ingredientes activos en
varias formulaciones abrasivas. Las combinaciones que se han
probado para inhibir las caries son el fluoruro de sodio, fluoruro de
fosfato acidulado, fluoruro estañoso, monofluorfosfato de sodio y el
aminoflúor. Los resultados de más de 100 ensayos muestran que una
pasta dental con contenido de flúor reduce la incidencia de caries
dental.
Cuando
su uso se extendió como elemeto de higiene corporal, el
beneficio para la reducción de caries se vio aumentado con respecto
a los ensayos que duraron 2 y 3 años (25 % de reducción de caries
dental para los ensayos). En países dónde el hábito del cepillado
dental está extendido, la pasta dentífrica es un medio
importante para aplicar el fluoruro a los dientes. En muchos países,
las pastas dentales fluoradas son el 95 % de las ventas. Hay evidencia
que la creciente reducción de caries dental en los países
desarrollados en los últimos 20 años es debida a la pasta dental
fluorada y al la fluoración del agua de bebida.
Los resultados sugieren que la concentración optima de flúor en las
pastas dentales esta en el orden de 500 a 1500 ppm. La utilización de
pastas dentales fluoradas en niños pequeños suele asociarse a
fluorosis dental leve ( donde existe la fluoración del agua de
bebida), el motivo es que los niños pequeños suelen tragar el
producto durante el cepillado. La utilización de pasta dental
fluorada debe ser promovida en regiones donde no se encuentra fluorada
el agua o la sal."
Algunas
conclusiones especiales hechas por el Comite
Especializado
de la
Organización Mundial de la Salud
en 1994:
-
Todos
debemos cepillar diariamente los dientes con una pasta dentífrica
fluorada.
-
Debemos
promover el desarrollo de pasta dental fluorada económica en las
empresas dedicadas a su producción, para que puedan ser usadas en
poblaciones de bajos recursos económicos.
-
Los
envases de las pastas dentales deben tener indicaciones precisas
para el uso en niños menores de 6 años de edad. Debe dosificarse
solo 5 mm de pasta sobre el cepillo dental del niño. ( en envases
con 1500 ppm)
Literatura recomendada:
-
Murray JJ, Rugg-Gunn AJ, Jenkins GN.
Eds
Fluorides in caries prevention. Third Edition. London:
Butterworth-Heinemann, 1991.
-
Fluoride toothpaste- Latest Clinical
Update. Int Dent J 44 (Supplement): 255-299, 1994.
-
Caries prevention - All fluoride
dentifrices are not equally effective. Caries Res (Special Issue)
27: 321-360, 1993.
Uso de la pasta dental fluorada en
programas escolares
-
Programa de salud oral en las
escuelas de Kuwait
-
Programa
preventivo en escuelas primarias en
Kalimantan Barat, Indonesia
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Palillos dentales e hilo dental con contenido de
flúor
Bibliografía
sobre palillos fluorados:
-
Uptake and release of fluoride from birch and lime
toothpicks. Eur-J-Oral-Sci. 1995; 103, 112-5. Birkhed, Kashani and
Petersson concluded: "Se impregnó con floruro de sodio
palillos de abedul mostrando una rápida descarga de ion floruro in
vitro e in vivo y puede ser conveniente su utilización en los
productos usados en el hogar, para la prevención de caries"
-
In vitro and in vivo studies of an NaF impregnated
toothpick. Swed-Dent-J 1994; 18: 69-73. Birkhed, Kashani and
Petersson concluyeron que usando palillos impregnados durante 1 minuto no da una concentración de F salival
alta, como se alcanza con un comprimido de flúor de 0,25 mg. pero los palillos parecen ser un vehículo interesante para el descargo del fluoruro en la cavidad oral y
amerita nuevos estudios.
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Chicles o goma de mascar fluorada
Los chlicles fluorados están disponibles en algunos países. A veces
se recomiendan a los pacientes con alto riesgo de caries dental (por ejemplo debido a la sequedad oral y
gran cantidad de S.mutans). Estimulan la secreción de saliva. Los
chicles deben guardarse fuera del alcance de los niños y no debe
considerarse una golosina.
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Sustitutos de la saliva que contienen flúor
Un suplente de la saliva puede ser útil y a veces necesario en
pacientes con ninguna producción de saliva, debido a la
radioterapia de cabeza y cuello, medicación, enfermedades de las glándulas
salivales u otras razones que pueden producir sequedad oral duradera.
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La siguiente introducción se obtuvo del Libro de texto:
Clinical
Cariology, Second edition, 1994; 275. Koch G, Fejerskov O. and
Thylstrup A; Fluoride in caries treatment- clinical implications.
"Ya en 1940 se utilizó una
solución fluorada para pintar los dientes. La solución contenía 2
% de floruro de sodio, era aplicada a las superficies de los dientes
después de una limpieza profíláctica profesional, dicha
aplicación se hacia durante 4
minutos. Este procedimiento era repetido a ciertos intervalos durante la erupción
dentaria. La aplicación se recomendó a la edad 3, 7,10 y 13 años.
Posteriormente, se usaron varios otras soluciones como el fluoruro
estañoso, flúor fosfato acidulado y el amino flúor"
" Las soliucones tópicas no resultaron prácticas, para ser
utilizadas en grandes poblaciones, pero si es eficaz para el
tratamiento individual en pacientes con riesgo cariogénico"
En: Fluorides and oral health; WHO Expert Committee on Oral Health
Status and Fluoride Use, WHO Technical Report Series, 846,1994, page
30, las conclusiones fueron:
"Las soluciones tópicas de
fluoruro han sido reemplazadas por geles que tienen la ventaja de usarse
en una sola aplicación en cubetas."
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Las geles de fluoruro más comunes contienen 0.2% o 1% F.
El tratamiento con gel a veces se usa para los pacientes con
alto riesgo de caries. En algunos casos, para intentar reducir cuentas altas de
estreptococos mutans, se ha combinado también con el chlorhexidine. Debe observarse que el paciente traga a menudo partes del
gel. El fluoruro gelificado con las concentraciones mencionadas no debe usarse en
niños y en concentraciones al 1% se utiliza en adultos con
vigilancia. Se prefieren utilizar cubetas descartables para minimizar
la ingestión del gel. Debe ajustarse la intensidad de las aplicaciones según el riesgo de
caries. El de 1% puede usarse intensivamente dos veces por día
( 5 minutos de aplicación), durante 3 días. El de 0.2% puede usarse 5 minutos diariamente durante dos semanas.
El uso de geles de fluoruro para la prevención de caries fue
repasado por el Comité Especializado de la
Organización Mundial de la Salud en 1994.
(Ref: Fluorides and oral health; WHO
Expert Committee on Oral Health Status and Fluoride Use, WHO Technical
Report Series, 846, 1994).Obteniendo las siguientes concluosiones:
Aplicación profesional de gel o
solución
"Este tipo de producto está
indicado en pacientes con moderado ó alto riesgo de caries dental.
"
"Los geles tópicos son aplicados con cubetas de espuma
estándar por un período mínimo de 4 minutos, luego el paciente no
debe enjuagarse la boca o ingerir alimentos por un período de 30
minutos. En individuos sanos la aplicación es semestral y en
pacientes de alto riesgo puede ser trimestral. Deben tomarse precauciones para proteger restauraciones de porcelana que pueden grabarse por las soluciones
aciduladas y geles, cubriéndolos con vaselina sólida"
Pautas para la aplicación de geles tópicas:
Deben aplicarse las geles
de fluoruro tópicos de acuerdo con las siguientes pautas, diseñadas para minimizar la
ingestión del gel:
-
Limite la cantidad de
solución o gel puesta en cada
cubeta para que no desborde al colocarla en la boca del paciente
2 ml o 40% de la capacidad de la cubeta.
-
Siente al paciente en una posición
recta con la cabeza inclinada hacia adelante.
-
Dígale al paciente que salive
, o use un eyector de saliva durante 30 segundos después de la aplicación del gel.
-
Nunca deje al paciente desatendido.
Geles de
autoaplicación
" La concentración del fluoruro en los geles de autoaplicación
suele ser más bajo que los geles de uso profesional. La administración
más común es utilizando el cepillado dental. Estos fluoruro tópico
son utilizados en pacientes con alto riesgo de caries (Mineralizan
las manchas blancas por un período de aplicación de 40 noches), pacientes en tratamiento ortodóntico y
aquellos pacientes que padecen xerostomía"
En un estudio publicado en Caries Research (1994; 28: 388-93. Spak CJ,
Johnson G, Ekstrand J. Caries incidence, salivary flow rate and
efficacy of fluoride gel treatment in irradiated patients.)
La conclusión era que el uso de geles
de fluoruro es una buena manera de prevenir caries en
pacientes tratados con radioterapia por tumores de
cabeza y cuello. 75% de los pacientes en el estudio, han
usado gel al 0.42% F diariamente durante un año, con alguna secreción de saliva,
no se desarrolló caries durante el estudio.
Otro estudio (Spak CJ, Sjöstedt S, Eleborg L, Veress B, Perbeck
L, Ekstrand J. Studies of human gastric mucosa after application of
0.42% fluoride gel.J Dent Res 1990; 69: 426-9) claramente mostró que un tratamiento con
gel de F de concentración baja puede producir lesiones en
la mucosa gástrica. Por consiguiente no debe ingerirse o minimizar
los riesgos de ingesta ( gel al 1,23%). Desde un punto de vista
toxicológico, se recomienda el uso de baja concentraciones de flúor
en los geles que son utilizados en niños, para evitar complicaciones
gástricas.
Concentraciones recomendadas y asociaciones con otro
antimicrobiano
-
Gel al 0.2% NaF ( 0,1% de
ion F) + 0.2% chlorhexidine / Gel al 0.2% NaF ( 0,1%
de ion F) + 0.5% chlorhexidine
-
Gel al 0.4% SnF2 (
0,1% ion F) 50ml / Gel al 1% SnF2 (0.25%F) 50ml / Cápsulas de 0.8g SnF2 (2%F)
Programas preventivos en
escuelas con geles tópicos
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El uso de barnices fluorados para la
prevención de caries dental fué repasado por el Comité
Especializado de la Organización Mundial de la
Salud en 1994. (Ref: Fluorides and oral health; WHO
Expert Committee on Oral Health Status and Fluoride Use, WHO Technical
Report Series, 846, 1994). Las conclusiones fueron:
"El barniz fluorado que es normalmente aplicado con cepillos pequeños o jeringas
ha demostrado ser eficaz en la prevención de caries. Se aceptan ahora ampliamente en Asia y Europa y su uso parece estar aumentando en
resto del mundo. Se recomienda aplicar el barniz a intervalos de
3 y 6 meses, predominantemente en pacientes
de alto riesgo de caries."
"Los beneficios de los barnices fluorados son comparables a
otras formas tópicas de fluoruro y su uso debe recomendarse
ampliamente."
El párrafo siguiente es una cita de un documrnto
publicado en Carieses Investigation (L.G.Petersson: Fluoride Mouth rinses and Fluoride Varnishes.
Caries Research 1993; 27, suppl 1:35-42):
El objetivo general de la aplicación de
fluoruro tópico es evitar el desarrollo de caries detenida y caries
en general. El primer producto de barniz fluorurado
comercial es introducido por Schmidt (1964) bajo el nombre comercial
de Duraphat
( Woelm pharma Cía., Eschwege, FRG). Duraphat contiene 5% fluoruro de sodio
en un vehículo de resina colofonia neutra.
En 1975 el segundo sistema de barniz fluorado fué el Fluor Protector (Vivadent, Schaan, Liechtenstein), se introdujo por Arends y Schuthof (1975).
El
Fluor Protector es un barniz poliuretanico que contiene fluoruro (0.1%) en la forma de
fluor silano (al 0,9%). Comparado con Duraphat que pone una capa castaña amarilla en el diente el
Fluor Protector es agrio y se endurece con presencia de aire
en una película delgada y transparente. Los barnices son normalmente aplicados con cepillos pequeños o jeringas. Se
acepta ahora ampliamente ambos barnices fluorados en Europa, y su uso parece estar aumentando
en el mundo. Sin embargo, como ninguno ha sido aceptado por el American Dental Association Council on Dental
Therapeutics, ellos todavía no están disponibles en los Estados Unidos.
Mecanismo cariostático
La captación de fluoruro in vitro e in vivo, reacción, y descargo en el esmalte es fuertemente dependiente
a la duración de contacto con el agente fluorado. La acción
cariostática de los fluoruro tópicos es más probablemente
una combinación de varios mecanismos. Se cree que la disponibilidad de fluoruro en la fase líquida alrededor
de los cristales de apatita es más importante en la disolución decreciente de
cristales que en la incorporación de fluoruro en la
superficie del cristal. De hecho, las concentraciones de fluoruro líquidas muy bajas (en el rango
de ppm) bajo condiciones de pH bajos que producen la
disolución de cristales puede bloquear casi por completo y/o puede reducir la proporción de
desmineralización (Arends and
Christoffersen, J Dent Res 1986; 65: 2-11; ten Cate, J Dent Res
1990; 69: Spec issue: 614-619).
En condiciones
experimentales de laboratorio y en ensayos esperimentales clínicos
Durante los últimos 25 años la captación
de fluoruro in vitro e in vivo, la resistencia ácida, y el efecto
preventivo de caries del barniz fluorado se ha investigado en el laboratorio,
en animales y humanos . Las investigaciones de laboratorio in vivo
han mostrado que es más eficaz que otros agentes tópicos. Los tratamientos de barniz
fluorado inhiben la desmineralización eficazmente, produciendo
reducciones de caries muy significativas, aproximadamente
del 50 a 70% en las
surcos y fosas; y aun superior en las superficies
interproximales (Petersson, Odont Revy 1975; 26: Suppl 34; Seppä, Scand J Mella Res 1982; 90: 89-94) de Bruyn, Tesis 1987).
En la dentición permanente,
la mayoría de los ensayos clínicos controlados que usaron Duraphat, principalmente en
niños de edad escolar, ha mostrado reducciones estadísticamente significativas en la incidencia de caries, de más del 50% . Es importante
notar que ningún otro agente tópico utilizado en forma anual a
demostrado tal beneficio. (van Eck et al., Community
Dent Oral Epidemiol 1984; 12: 230-232). Las aplicaciones frecuentes (cada 3 mes)
( Modeer et al., Scand J Mella Res 1984; 92: 400-407) eran eficaces
en niños con alto riesgo de caries, pero no en los niños con una actividad de
caries baja (Seppä y Tolonen, Scand J Mella Res 1990; 98: 102-105.
Holm et al. (Acta Odontol Scand1984; 42: 193-197) informó una marcada reducción
de caries de surcos y fisuras en los primeros molares permanentes (56%) con tres aplicaciones de Duraphat
en un año. Recientemente Petersson et al. (The carieses Res 1991; 25: 70-73) usó Duraphat en un programa
intenso con tres aplicaciones consecutivas dentro en un periodo
de 10 días, una vez por año durante 3 años. Este modo de aplicación era significativamente
mejor que dos aplicaciones por año.
Aplicación clínica
El barniz
fluorado no se inactiva en presencia de placa dental (Seppä, Carieses Res 1983; 17: 71-75) y puede aplicarse sin
necesidad de una limpieza profiláctica inicial; de Bruyn y Arends (J Biol Buccale 1987; 15: 71-82) recomendó el
cepillado normal y el secado de las superficies a tratar para su
posterior aplicación. Una superficie seca refuerza la captación de fluoruro en el esmalte (el Koch et al., Mella de Swed J 1988; 12: 221-225).
El
tiempo promedio de aplicación es de 3 a 5 minutos por paciente. La aceptación, incluso
en los niños pequeños, es muy positiva.
Ningún efecto colateral frecuente se ha informado con respecto al
tratamiento con los productos Duraphat y Fluor Protector. Sin embargo, no deben aplicarse los barnices
fluorados en los tejidos gingivales sangrantes, debido al riesgo de alergia
de contacto a la base de resina colofonia del Duraphat y al
poliuretano del Fluor Protector.
El
Fluor Protector tiene la ventaja estética con respecto
al Duraphat, que es importante en la atención dental
moderna. Se han informado nuevas innovaciones de barnices fluorados
llevadas a cabo en el laboratorio y en la clínica experimental
que permiten una mayor eficacia comparado con el
producto Duraphat Acuna et al. (Acta Odontol Scand 1990; 48: 89-92) y Nord y Haugejorden (Ni Tandlegeforen Tid 1991; 101: 46-49).
Toxicología y Seguridad
Aunque Duraphat tiene una concentración de fluoruro muy alta (5% NaF), su seguridad es
aceptable;.esto es atribuible a que la base del barniz libera
flúor muy lentamente.
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