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Dicha técnica
de blanqueamiento en el hogar fue introducida en 1989, para
blanquear se usa el peróxido del carbamida al 10%, que en la
práctica de la odontología significa un avance estético importante.
Con el tiempo, la investigación clínica y una cantidad significante
de laboratorios, así como los numerosos informes científicos han
apoyado dicha técnica. La Asociación Dental Americana (ADA)
estableció sus pautas para la seguridad y eficacia en 1994. Algunos
de los más recientes artículos proporcionó un buen entendimiento del
proceso y sus aplicaciones. En 1999 la declaración de ADA incluyó la
evidencia científica disponible en la literatura dental.
Material usado:
Peróxido de carbamida al 10 % de concentración. Casi
todos la investigaciones en el mundo se han dirigido a la
acción de esta sustancia, y sólo la concentración de 10%
de carbamida (3% peróxido de hidrógeno libre) actualmente tiene la
aprobación para el uso ambulatorio en el hogar. Recientemente, la
Food and Drugs Administration (FDA) ha aceptado el uso
de 3% peróxido de hidrógeno en la pasta dentífrica para uso
diario. En este momento, no hay ninguna investigación seria
para apoyar el uso de mayor concentración de peróxido de
carbamida.
Duración del tratamiento:
La mayoría de los productos
prometen resultados rápidos y fácil de conseguir en el término de 14
días o menos. Esto puede ser valedero para algunos pacientes, pero
el éxito depende más de los dientes del paciente, que del producto.
El tratamiento en sus orígenes era de 2 a 6 semanas con
peróxido de carbamida al 10%. Es importante para el dentista
preparar al paciente para el tratamiento que durará más que los 14
días recomendados, en caso de que los dientes de los pacientes no
sean tan sensibles al blanqueamiento. Así evitará la frustración de
sus pacientes. Y muchas veces deberá adquirir un nuevo avío para
posibilitar el blanqueamiento esperado.
Aplicación: El
tratamiento nocturno es el más eficaz. Los estudios
clínicos han mostrado que la concentración mencionada de
peróxido de carbamida se mantiene activa en la cubetilla una vez
usado, por el término de 4 horas e incluso después de 10 horas de su
aplicación. Se ha demostrado en el laboratorio que las
concentraciones más altas de material pueden producir más
rápidamente el aclaramiento de los dientes. Sin embargo,
clínicamente, las concentraciones más altas invitan más a la
sensibilidad dentaria.
La
recomendación más eficaz es el uso de peróxido de carbamida al 10%
aplicado de noche durante 8 horas por el lapso de 2 semanas.
El
tratamiento a corto plazo:
El tiempo de tratamiento puede ser muy corto para
algunos pacientes, pero el dentista no puede predecir en forma
exacta la duración del tratamiento. Se ha observado que los dientes
pueden blanquearse en tan solo tres noches de tratamiento. Pero esto
sucede solo en una fracción muy pequeña de los pacientes tratados.
El
tratamiento a largo plazo:
En algunos casos, blanquear pueden ser un tratamiento de largo tiempo.
Se ha informado tratamientos de 2 a 6 meses o
mucho más tiempo. Estos tiempos de tratamiento pueden ser necesarios
para las manchas de nicotina o tetraciclina. Para las manchas de
tetraciclina los dientes deben tener un tratamiento que puede ir de
2 meses para manchas leves y hasta 12 meses para manchas moderadas o
graves, sin afectación estructural del esmalte.
El
descoloramiento en el tercio gingival del diente es menos sensible a
blanquear, sobre todo en el caso de tetraciclina por las
manchas grisáceas, en estas situaciones, deben prepararse los
pacientes para un tratamiento más largo con el consiguiente aumento
del costo.
Costo
del tratamiento:
Las cuotas para un tratamiento
extendido pueden ser basadas en la cantidad de material usado por
mes y el número de meses de tratamiento necesario para llegar a un
blanqueamiento que satisfaga al paciente.
Posibilidad de
éxito en el tratamiento: Existe una prueba muy sencilla para
conocer el grado de permeabilidad del esmalte dental, que consiste
en aplicar una pequeña porción de gel de ácido ortofosfórico al 30%
durante 10 segundos. Si en ese lapso de tiempo se obtiene el patrón
característico de grabado del esmalte, las posibilidades de éxito
son aún mayores. También es importante hacer notar al profesional,
cuanto más permeable es el esmalte dental , menos tiempo durará el
blanqueamiento. Y debe aconsejar al paciente para realizar citas
futuras de blanqueamiento, si desea mantener los resultados.
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| Aplicar
Ácido ortofosfÓrico al 30% por 10 Segundos, y
observar patrón de grabado |
Sensibilidad
dentaria:
Determine si hay sensibilidad a los cambios térmicos, utilizando
en la zona de los cuellos chorros intermitentes de agua y aire de la
jeringa triple. Si la sensibilidad es positiva, advierta al paciente
sobre los riesgos del tratamiento en dientes sensibles. Pueden
llegar a necesitar topicaciones períodicas de barniz fluorado post
tratamiento .
La sensibilidad dentaria probablemente es el único
problema que enfrente el dentista con este tipo de tratamiento.
Examinando todos los datos disponibles de los ensayos clínicos a
doble-ciego indica que aproximadamente 55% a 75% de los pacientes
experimentan sensibilidad dental. Esta sensibilidad puede ser
resultado del pasaje fácil del peróxido de hidrógeno y urea a través
del esmalte a la dentina, que puede ocurrir en unos minutos.
Este pasaje fácil también explica por qué podemos cambiar el
color interior del diente, y posiblemente cómo se relaciona la
sensibilidad a la respuesta pulpar al peróxido. El problema de
sensibilidad dental es una causa de por que el tratamiento debe ser
supervisado por el odontólogo.
Muchos
productos comerciales anuncian una reducción en la sensibilidad
dental, pero hasta la fecha no hay ningún estudio científico
publicado que apoya estas aseveraciones comerciales. De hecho, si
uno evaluara los estudios basados en la evidencia científica
de las técnicas de blanqueamiento, todos los estudios informan de la
sensibilidad como un efecto colateral no deseado. Esta sensibilidad
necesariamente no interrumpe el tratamiento, y puede durar sólo 1
día o más.
También, la
mayoría de los estudios indica que un 30 a 35 % manifiesta
sensibilidad en el grupo placebo, quizás como resultado de la
rigidez de la cubetilla, al vehículo utilizado o por otros
ingredientes del placebo.
Más
significante es un estudio que informó que solo la
aplicación de la cubetilla producía que 15% a 20% de los
pacientes desarrolle sensibilidad. Las fuerzas de la cubetilla sobre
el borde gingival libre, las fuerzas de oclusión, o el modo de
inserción de la cubetilla, la presión de la saliva puede
dar una contestación a la sensibilidad.
Un estudio
retrospectivo indicó que una forma de evitar sensibilidad era
no aplicar el producto más de una vez al día. La edad del paciente
(jóvenes con grandes cámaras pulpares), la presencia de
rechinamiento dentario durante la noche (Bruxismo), la dentina
expuesta en los cuellos dentales, caries, etc.; nos ayuda a
predecir quién tendrá la sensibilidad. La opción es informar a
los pacientes que ellos tienen posibilidad de experimentar la
sensibilidad, y que es normal en el tratamiento, salvo que ello
implicare una molestia desagradable o dolor, se debe suspender el
tratamiento.
Tratamiento para la sensibilidad dental durante el
blanqueamiento: Existen dos métodos.
El método pasivo consiste en alterar el tiempo de tratamiento y /o
frecuencia, es encontrar una solución cómoda para el paciente.
En el método activo se
emplea el fluoruro de sodio o nitrato de potasio aplicado en
la cubetilla como pre-tratamiento. Es importante distinguir la
acción entre estos dos sustancias.
Flúor:
Ocluye los túbulos dentinarios, restringiendo el ingreso o
flujo de fluido como es descrito en la teoría hidrodinámica
del dolor. Se puede utilizar un fluoruro neutro durante el cepillado
dental o en la misma cubetilla como si fuera una topicación.
Nitrato de potasio:
El nitrato de potasio actúa en
el diente de una manera diferente para reducir la sensibilidad.
Atraviesa el diente libremente hasta la pulpa y
previene la repolarización de las fibras amielínicas. El efecto está
directamente en el nervio, produciendo un efecto anestésico en el
diente. Este efecto ha sido durante mucho tiempo conocido y la
mayoría de la pastas dentífricas para decensibilizar contienen
nitrato de potasio. Generalmente, cepillando con nitrato de potasio
contenido en la pasta dentífrica toma aproximadamente 2 semanas para
reducir la sensibilidad. Cinco por ciento de nitrato de potasio
es la concentración máxima aprobada por la FDA. En pacientes que
experimentan la sensibilidad durante el blanqueamiento, el nitrato
de potasio puede aplicarse en la misma cubetilla durante 10 a 30
minutos antes o después del blanqueamiento.
Contraindicaciones para el blanqueamiento en casa:
-
Expectativas poco realistas del paciente.
-
Imposibilidad o dificultad de seguir las indicaciones del
profesional durante el tratamiento.
-
Intolerancia al producto, alergia, sabor desagradable, etc.
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Restauraciones cerámicas o de resina compuesta extensas (Es
necesarios dientes naturales)
-
Historia de
dientes sensibles
-
Tonos muy
oscuros en el tercio gingival de los dientes y que son visibles
durante la sonrisa.
-
Manchas
blancas extensas (Hipoplasias).
-
En el
bruxismo generalmente existe sensibilidad previa y puede producir
perforación de la cubetilla que debe ser reemplazada periódicamente.
-
Dientes con
cemento expuesto.
-
Dientes
erosionados o abrasionados. (dentina expuesta)
Posibles causas de decoloración extrínseca:
-
La placa
bacteriana madura si no es removida por medio de una correcta higene
dental, puede generan tonos verde, naranja, negro y castaño en
las piezas dentales.
-
La
infusiones como el café, el té o mate pueden generar un color
castaño, verde o negro en la superficie dental.
-
El tabaco también generan
manchas marrones o negras.
Posibles causas de decolaración intrínseca:
-
Reabsorción
dentinaria interna, se manifiesta por un tinte rosa.
-
Trauma
dental, ocasiona un color gris, negro, amarillo, castaño ó blanco en
la pieza dental.
-
La
tetraciclina se manifiesta por una coloración gris, amarillo,
castaño ó azul.
-
Diente con
tratamiento de conducto, por lo general no manifiesta coloración
alguna con una buena técnica endodóntica; pero con una técnica
deficiente, puede suceder una coloración gris, castaño ó negro.
-
Caries, se
manifiesta por manchas cretáceas ó negras.
-
Metalosis de la
amalgama dental o de incrustaciones no preciosas.
Confección de la cubetilla:
Una buena
impresión con alginato o silicona es necesaria para la confección de
una óptima cubetilla.
Antes de vaciar la impresión,
limpie el alginato o la silicona con una solución detergente y
desinfectante. La silicona puede ser embalada como se muestra
en el fotograma, para enviar al mecánico dental, dado que no sufre
cambios dimensionales importantes.
| Una vez
vaciado el yeso piedra con una técnica correcta deje endurecer
por el termino de 2 horas. Desmolde y observe si existen
imperfecciones. Recorte los modelos como se muestra en la
fotografía. Si el modelo no presenta fallas; realice un espacio
con esmalte de uñas espeso en la cara vestibular de los dientes,
incisal, caras palatinas y zonas proximales, deje una
línea de 1 a 2 mm de espesor en la zona cervical sin
cubrir. En esta zona la cubetilla hará un contacto directo con
el diente produciendo un sellado que evitará la entrada de
saliva y salida del gel blanqueador. |
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Las cubetillas se fabrican con
una termoformadora al vació, obteniendo una plantilla que debe ser
recortada con tijeras.
Una vez confeccionada indique al
paciente que debe cepillar sus dientes para eliminar la placa
bacteriana, esta suele interferir en el blaqueamiento. Para ello no
utilice comprimidos reveladores de placa bacteriana.
A continuación muestre la forma
de aplicar el gel en la cubetilla, solo en la cara vestibular
interna de la misma. Deje que su paciente coloque la cubetilla en
posición como se muestra en el fotograma.
Observe la adaptación de
la cubetilla, si no ofrece un buen sellado cervical es conveniente
repetir la impresión.
Luego de la topicación
de aproximadamente 8 a 10 horas con el gel blanqueador debe
indicarle que se cepille los dientes con pasta dental que
contenga el mismo agente blanqueador y limpie con abundante
agua las cubetillas.
Luego de terminado el
tratamiento blanqueador, es necesario un tratamiento de soporte con
una pasta dental blanqueadora de uso diario y evitar o disminuir el
consumo de las infusiones, como el mate, té y café. El
hábito de fumar debe ser desterrado por completo.
Bibliografía:
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Para T
