Mucositis oral  en pacientes oncohematológicos y de trasplante de células madre hematopoyéticas

E-mail: Od. Marcelo Alberto Iruretagoyena

No se entiende bien todavía la relación entre los trastornos de los elementos inmunitarios sistémicos producidos por la oncoterapia y los elementos inmunitarios de las mucosas que se distinguen funcionalmente.(6-9) Además, la función de las citoquinas y de los subgrupos de linfocitos de las mucosas orales en la mucositis no se ha investigado sistemáticamente. Actualmente las pruebas indican hacia la repercusión de los trastornos de ciertas citoquinas, incluso el factor alfa de necrosis tumoral (TNF-alpha) y la interleucina-1 (IL-1), como posibles contribuyentes fundamentales al desarrollo de la mucositis oral.

Como se ha observado anteriormente, la mucositis eritematosa aparece característicamente 7 o 10 días después de la iniciación de la terapia oncológica de dosis elevada. Los clínicos deben permanecer alerta a la posibilidad de que la toxicidad aumente según se escala la dosis o la duración del tratamiento en ensayos clínicos que muestran toxicidad de la mucosa gastrointestinal. La quimioterapia de dosis elevada, como la que se utiliza en el tratamiento de la leucemia y en los regímenes del trasplante de células madre hematopoyéticas, puede producir mucositis grave. Esta enfermedad es autolimitante si no está complicada por infección y sana típicamente de 2 a 4 semanas después del cese de la quimioterapia citotóxica.

La evaluación sistemática de la cavidad oral después del tratamiento permite identificar temprano las lesiones. (10-17) La higiene oral y otras medidas de atención secundaria son importantes para reducir al mínimo la severidad de la lesión.

En un esfuerzo por normalizar la medición de la integridad de las mucosas, se ha desarrollado escalas de evaluación oral para clasificar el grado de estomatitis caracterizando las alteraciones de los labios, la lengua, las membranas mucosas, las encías, los dientes, la faringe y la calidad de la saliva y la voz. (12-14) Se ha desarrollado instrumentos específicos de evaluación para valorar las dimensiones funcionales y observables de la mucositis. Estos instrumentos de evaluación varían en complejidad.

La mucositis oral con trasplante de células madres hematopoyéticas (HSCT, por sus siglas en inglés) en estos pacientes produce efectos secundarios clínicos significativos que requieren la intervención de profesionales especialistas en múltiples campos. La lesión puede aumentar el riesgo de infección sistémica, (1) producir dolor de significación clínica (18) y fomentar la hemorragia oral. También puede afectar las vías respiratorias superiores hasta el punto en que se requiera la intubación endotraqueal. A veces es necesario acudir a la nutrición parenteral total porque el paciente no es capaz de recibir alimentación enteral.

Una vez que se ha presentado la mucositis, su severidad y el estado hematológico del paciente determinan el manejo oral. La atención se enfocará en la higiene oral meticulosa y la paliación de los síntomas. A falta de ensayos clínicos controlados, muchas de las recomendaciones de manejo son anecdóticas. Entre las pautas que se han establecido para el cuidado oral se encuentran la evaluación oral dos veces al día de los pacientes hospitalizados y el cuidado oral continuo (como mínimo, cada 4 horas y a la hora de retirarse) cuya frecuencia debe aumentar según aumenta la gravedad de la mucositis.

Los protocolos de higiene oral por lo general comprenden la limpieza atraumática de la mucosa oral, el mantenimiento de la lubricación de los labios y los tejidos orales, y el alivio del dolor y la inflamación.

Palifermina (Kepivance), también conocida como factor de crecimiento 1 del keratinocito, ha sido aprobado para disminuir la prevalencia y la duración de la mucositis severa oral en pacientes con cánceres hematológicos bajo quimioterapia de alta dosis, con radioterapia o sin ésta, seguida de un trasplante de médula ósea.(19)

Tratamiento de la mucositis

• Enjuagues suaves:
  • Solución salina al 0,9%.
  • Solución de bicarbonato de sodio.
  • Solución salina/solución de bicarbonato de sodio al 0,9%.
• Anestésicos tópicos:
  • Lidocaína viscosa, ungüento, aerosoles.
  • Benzocaína: aerosoles, gel.
  • Clorhidrato de hidiclonina al 0,5% o 1,0% (HCl).
  • Solución de difenhidramina.
• Fármacos recubridores de la mucosa:
  • Amphojel.
  • Kaopectate.
  • Fármacos formadores de película de hidroxipropilo metilcelulosa (por ejemplo, Zilactin).
  • Películas mucoadherentes de cianoacrilato.
  • El Gelclair (aprobado por el FDA como utensilio). Este gel alivia el dolor de la mucositis oral mediante la formación de una película que protege las terminaciones nerviosas expuestas y sobre estimuladas.
• Analgésicos:
  • Enjuague tópico HCl de benzidamina (no aprobado en los Estados Unidos).
  • Medicamentos opiáceos: orales, intravenosos (por ejemplo, bolo, infusión continua, analgesia controlada por el paciente [ACP]), parches, transmucosa.
• Factor de crecimiento (factor de crecimiento de queratinocito-1):
  • Palifermina (aprobada por el FDA en diciembre de 2004 para disminuir la incidencia y duración de la mucositis severa en pacientes bajo quimioterapia de alta dosis con radioterapia o sin esta, seguida de trasplante de médula ósea en los cánceres hematológicos).

El manejo de la mucositis oral por medio de métodos tópicos debe enfocarse en la eficacia, la aceptación del paciente y la dosificación apropiada. Un enfoque escalonado es el que se utiliza característicamente, evolucionando de una etapa a otra de la manera siguiente:

• Enjuagues suaves (por ejemplo, solución salina normal al 0,9% o de bicarbonato de sodio).
• Fármacos de recubrimiento de la mucosa (por ejemplo, soluciones antiácidas, soluciones de caolín).
• Fármacos lubricantes hidrosolubles, incluso saliva artificial para la xerostomía.
• Anestésicos tópicos (por ejemplo, lidocaína viscosa, gel y aerosol de benzocaína, enjuagues de diclonina, soluciones de difenhidramina).
• Fármacos formantes de película de celulosa para cubrir las lesiones ulcerativas localizadas (por ejemplo, hidroxilpropilcelulosa).

La solución salina normal se prepara agregando aproximadamente 1 cucharadita de sal de mesa a 32 oz de agua (un litro). La solución puede administrarse a temperatura ambiente o refrigerada, dependiendo de la preferencia del paciente. El paciente debe enjuagar y mover aproximadamente 1 cucharadita de solución en la boca, y después escupirla; esto puede repetirse tan frecuentemente como sea necesario para mantener el bienestar oral. Se puede agregar bicarbonato de sodio (1–2 cucharaditas/litro), si la saliva está viscosa. La solución salina puede mejorar directamente la lubricación oral, así como estimular las glándulas salivales para que aumenten el fluido de saliva.

Debe utilizarse un cepillo suave para mantener la higiene oral que debe reemplazarse con frecuencia (ver documento Actualización de la Guía sobre el Manejo de la Mucositis Oral, 2005). Los cepillos de hisopo con esponja no limpian eficazmente los dientes y no deben considerarse un sustituto rutinario para el cepillo de cerdas de poliamida suaves. Entre las opciones de fármacos existentes para limpiar y pulir figuran sal y bicarbonato (media cucharadita de sal y dos cucharadas de bicarbonato de sodio en 32 oz de agua tibia), salina normal, bicarbonato de sodio (1 cucharadita en 8 onzas o 250 ml de agua), y agua esterilizada. Con base en los estudios de cicatrización de la mucosa oral, no se recomienda el uso repetido de enjuagues de agua oxigenada como medida preventiva diaria de higiene oral, sobre todo si existe mucositis. Esto se debe al daño potencial a los fibroblastos y keratinocitos los cuales pueden ocasionar cicatrización tardía. (20-26) El utilizar agua oxigenada al 3% diluida 1:1 con agua o salina normal en la eliminación de detrito hemorrágico o de costra, puede sin embargo, resultar útil. Este método debe usarse solamente 1 o 2 días ya que su empleo durante un periodo más extenso puede menoscabar la curación oportuna de las lesiones de las mucosas relacionadas con el sangrado. (27)

La aplicación tópica focal de fármacos anestésicos se prefiere sobre la administración tópica oral amplia, hasta que el paciente requiera mayor alivio para el dolor. Los productos como la lidocaína viscosa al 2%, la solución de difenhidramina, y cualquiera de las tantas mezclas preparadas de pronto y que incorporan fármacos recubridores como leche de magnesia, caolín con pectina en suspensión, mezclas de aluminio, o suspensiones de hidróxido de magnesio (muchos antiácidos) combinados con fármacos anestésicos tópicos pueden ofrecer alivio.

La irrigación debe hacerse antes de administrar el medicamento tópico, ya que quitar el detrito y la saliva permite recubrir mejor los tejidos orales y evita que se acumule el material. Los enjuagues frecuentes limpian y lubrican los tejidos, evitan la formación de costra y alivian las mucosas y encías dolorosas.

Cuando las estrategias anestésicas tópicas ya no son suficientes para producir un alivio clínico, debe administrarse analgésicos sistémicos. Típicamente se usan los opiáceos;(18) la combinación de catéteres intravenosos crónicos y las bombas computarizadas de administración de fármacos para PCA ha aumentado significativamente la eficacia del control del dolor agudo de la mucositis mientras que permite la reducción de la dosis y de los efectos secundarios de los analgésicos narcóticos. Los fármacos no esteroides antiinflamatorios que afectan la adhesión de plaquetas y dañan la mucosa gástrica están contraindicados, especialmente si hay trombocitopenia.

Aunque la mucositis sigue siendo una de los efectos secundarios limitantes de la dosis de fluorouracilo (FU-5), la crioterapia podría ser una opción para la prevención de la mucositis oral. Como la semidesintegración del FU-5 es corta (5–20 minutos), se le instruye a los pacientes a mover hielo picado en la boca durante 30 minutos, comenzando 5 minutos antes de la administración del FU-5.(28)

Se han fomentado muchos fármacos y protocolos para manejar la mucositis o evitarla. (29-53) El enjuague de alopurinol y  vitamina E se han mencionado como fármacos que disminuyen la severidad de la mucositis, aunque este efecto no se ha comprobado adecuadamente con los resultados de ensayos clínicos controlados. La prostaglandina E2 no resultó eficaz como profiláctico para la mucositis oral después del trasplante de médula ósea, (44) aunque estudios más recientes indican que podría ser eficaz si se administrara usando un protocolo diferente de dosificación. (33)

Las preparaciones de capsaicina pueden ser eficaces en controlar el dolor de la mucositis oral. (50-53) La capsaicina y sus análogos son los ingredientes activos en los ajíes picantes que producen dolor ardiente al estimular los nociceptores polimodales, cuales son los receptores principales del dolor que se encuentran en las membranas de la piel y la mucosa. Se ha comprobado en experimentos que después de consumir alimentos que contienen capsaicina o después de aplicar capsaicina a la mucosa oral, la severidad del dolor es directamente proporcional a la concentración de capsaicina presente. Las posibilidades clínicas de la capsaicina se derivan del hecho de que eleva el umbral de dolor en las áreas a las cuáles se aplica. El umbral de dolor se puede elevar aún más aumentando paulatinamente la concentración de capsaicina en una serie de aplicaciones repetidas. Este método para controlar el dolor de la mucositis no es conveniente y algunos pacientes obviamente no son candidatos para su uso. Hasta ahora, la prueba de que la capsaicina produce alivio sintomático del dolor de la mucositis es prometedor pero se ha limitado a informes anecdóticos y una pequeña serie de casos. Todavía no se sabe qué efectos pueda tener la capsaicina en la mucosa gastrointestinal humana afectada, usada en las dosis y duraciones que podrían ser útiles para tratar la mucositis. Se justifica estudiarla más a fondo.

Extraído textual del sitio Nacional Cancer Institute en español: http://www.cancer.gov/espanol/pdq/cuidados-medicos-apoyo/complicacionesorales/HealthProfessional/page5

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