B- Control químico de la placa bacteriana

1- Pasta dental fluorada:

La pasta dental fluorada fué repasado por el Comité Especializado de la Organización Mundial de la Salud en 1994 (204) Aspectos generales páginas 26-28:

"Las investigaciones en la efectividad de agregar flúor a la pasta dentífrica se han llevado a cabo desde 1945 y se han cubierto una amplia gama  de ingredientes activos en  varias formulaciones abrasivas. Las  combinaciones que se han probado para inhibir las caries son el fluoruro de sodio, fluoruro de fosfato acidulado, fluoruro estañoso, monofluorfosfato de sodio y el aminoflúor. Los resultados de más de 100 ensayos muestran que una pasta dental con contenido de flúor reduce la incidencia de caries dental. Cuando su uso se extendió como elemento de  higiene corporal, el beneficio para la reducción de caries se vio aumentado con respecto a los ensayos que duraron 2 y 3 años (25 % de reducción de caries dental para los ensayos). En países dónde el hábito del cepillado dental  está extendido, la pasta dentífrica es un medio importante  para aplicar el fluoruro a los dientes. En muchos países, las pastas dentales fluoradas son el 95 % de las ventas. Hay evidencia que la creciente reducción de caries dental en los países desarrollados en los últimos 20 años es debida a la pasta dental fluorada y al la fluoración del agua de bebida.
Los resultados sugieren que la concentración optima de flúor en las pastas dentales esta en el orden de 500 a 1500 ppm. La utilización de pastas dentales fluoradas en niños pequeños suele asociarse a fluorosis dental leve ( donde existe la fluoración del agua de bebida), el motivo es que los niños pequeños suelen tragar el producto durante el cepillado. La utilización de pasta dental fluorada debe ser promovida en regiones donde no se encuentra fluorada el agua o la sal."

Algunas conclusiones especiales hechas por el Comité Especializado de la Organización Mundial de la Salud en 1994:

1. Todos debemos  cepillar diariamente los dientes con una pasta dentífrica fluorada. (Dos veces al día: después del desayuno y antes de irse a dormir)

2. Debemos promover el desarrollo de pasta dental fluorada económica en las empresas dedicadas a su producción, para que puedan ser usadas en poblaciones de bajos recursos económicos. 

3. A falta de  pasta dental para niños, puede utilizar una pasta para adultos (Envases de 1500 ppm F-) de la siguente manera: (205)

   • Niños de 0 a 3 años de edad, dispense sobre el cepillo (Baby Dedal) solo 2,5 mm de pasta dental (el tamaño de un grano de arroz), equivalente a 250 ppm F-

   • Niños de 4 a 5 años de edad, dispense sobre el cepillo solo 5 mm de pasta dental,( el tamaño de un guisante/arveja) equivalente a 500 ppm F-

   • Niños de 6  a 11  años de edad, dispense sobre el cepillo solo 10 mm de pasta dental, equivalente a 1000 ppm F-

   • Niños mayores de 12 años de edad, dispense sobre el cepillo de dientes 15 mm de pasta dental, equivalente a 1500 ppm F-

Literatura recomendada:

1. Murray JJ, Rugg-Gunn AJ, Jenkins GN. Eds Fluorides in caries prevention. Third Edition. London: Butterworth-Heinemann, 1991. 

2. Fluoride toothpaste- Latest Clinical Update. Int Dent J 44 (Supplement): 255-299, 1994.

3. Caries prevention - All fluoride dentifrices are not equally effective. Caries Res (Special Issue) 27: 321-360, 1993.

2- Enjuagatorios fluorados:

"En un esfuerzo por encontrar  métodos simples  y eficaces para las aplicación del fluoruro, se desarrollaron en 1950 los enjuagatorios. El sistema, a menudo basado en el enjuagatorio semanal o cada 2 semanas con 0,2% (900 ppm F) solución de fluoruro de sodio era utilizado en la escuela, se volvió un régimen  obligatorio en Escandinavia durante casi 25 años. Hoy en Escandinavia estos programas basados en enjuagatorio ya no existen" (206) 

" La razón para esto, es que un individuo que cepilla sus dientes  una o dos veces al día, protegerá sus dientes mejor que otro individuo que solo enjuaga sus dientes. Se ha encontrado que el beneficio adicional de combinar el ejuagatorio fluorado semanal, con el cepillado diario,  no trae un beneficio adicional" 

"Un programa basado en enjuagatorios diarios en concentración de 0,025 %  tiene un mejor resultado que un programa basado en un enjuagatorio semanal, también no hay diferencias significativas entre el enjuagatorio acidulado y de pH neutro"

El enjuague bucal de fluoruro para la prevención de caries fué repasado por el Comité Expecializado de la Organización Mundial de la Salud en 1994. (207) .Las conclusiones fueron: 

1. En las ultimas décadas el enjuague bucal con soluciones fluoradas fue la medida preventiva más ampliamente usada.

2. Se han adoptado dos regímenes como  norma: Uno para el cuidado individual del paciente y el otro para los programas preventivos llevados a cabo en las escuelas En ambos pueden utilizarse distintas concentraciones de flúor. El enjuagatorio diario es realizado con  0.05% fluoruro de sodio (230 ppm F) y para el semanal ó quincenal con  0,2% de fluoruro de sodio (900 ppm F) 

3. Para los programas en las escuelas se recomienda el uso del enjuagatorio diario, dónde la incidencia de caries es alta y dónde existe la fluoración del agua no se recomienda ninguno.

4. En pacientes que están realizando tratamiento ortodóntico, pacientes en tratamiento por radioterapia el enjuagatorio es útil para disminuir el riesgo de caries dental.

5. El enjuagatorio fluorado está contraindicado en niños menores de 6 años de edad.

6. Además las soluciones pueden ser neutra o ligeramente acidificada.

La utilización de soluciones fluoradas acidificadas, soluciones de aminofloruros y floruro de amonio debe consultarse con la siguiente bibliografía:

1. Murray JJ, Rugg-Gunn AJ, Jenkins GN. Eds Fluorides in caries prevention. Third Edition. London: Butterworth-Heinemann, 1991.
   

2. Stephen KW, Fluoride toothpastes, rinses and tablets. In: Adv. Dent. Res. 1994, 8: 185-9.
   

3. Wei SH, Yiu CK, Mouthrinses: recent clinical findings and implications for use. In: Int-Dent-J. 1993, 43 (Suppl 1): 541-7.
   

4. Ripa LW, Rinses for the control of dental caries. In: Int-Dent-J. 1992; 42(Suppl 1): 263-9.
   

5. Driscoll, Nowjack, Selwitz, Li, Heifetz, A comparison of the caries-preventive effects of fluoride mouthrinsing, fluoride tablets, and both procedures combined: final results after eight years. In: J-Public-Health-Dent. 1992 ; 52: 111-6.

3- Geles fluorados:

Los geles de fluoruro más comunes contienen 0.2% o 1% F. El tratamiento con gel a veces se usa para los pacientes con alto  riesgo de caries. En algunos casos, para intentar reducir cuentas altas de estreptococos mutans, se ha combinado también  con clorhexidine. Debe observarse que el paciente traga a menudo partes del  gel. El fluoruro gelificado con las concentraciones mencionadas no debe usarse en niños y en concentraciones al 1% se utiliza en adultos con vigilancia. Se prefieren utilizar cubetas descartables para minimizar la ingestión del gel.

Debe ajustarse la intensidad de las aplicaciones según el riesgo de caries. El de 1% puede usarse intensivamente  dos veces por día ( 5 minutos de aplicación), durante 3 días. El de  0.2%  puede usarse 5 minutos diariamente durante dos semanas. 

El uso de geles de fluoruro para la prevención de caries fue repasado por el Comité Especializado de la Organización Mundial de la Salud en 1994. (185) Obteniendo las siguientes conclusiones:

Aplicación profesional de gel o solución

"Este tipo de producto está indicado en pacientes con moderado ó alto riesgo de caries dental" 
"Los geles  tópicos son aplicados con cubetas de espuma estándar por un período mínimo de 4 minutos, luego el paciente no debe enjuagarse la boca o ingerir alimentos por un período de 30 minutos. En individuos sanos la aplicación es semestral y en pacientes de alto riesgo puede ser trimestral. Deben tomarse  precauciones para proteger restauraciones de porcelana que pueden grabarse por las soluciones aciduladas de los geles, cubriéndolos con vaselina sólida"

Pautas para la aplicación de geles tópicos: 

Deben aplicarse los geles de fluoruro tópicos de acuerdo con las siguientes pautas, diseñadas para minimizar la ingestión del gel: 

1. Limite la cantidad de solución o gel puesta en cada cubeta para que no desborde al colocarla en la boca del paciente 2 ml o 40% de la capacidad de la cubeta.

2. Siente al paciente en una posición recta con la cabeza inclinada hacia adelante. 

3. Dígale al paciente que salive , o use un eyector de saliva durante 30 segundos después de la aplicación del gel. 

4. Nunca deje al paciente desatendido. 
   

Geles de autoaplicación 

"La concentración del fluoruro en los geles de autoaplicación suele ser más bajo que los geles de uso profesional. La administración más común es utilizando el cepillado dental.  Estos fluoruro tópico son utilizados en pacientes con alto riesgo de caries, pacientes en tratamiento ortodóntico y aquellos pacientes que padecen xerostomía"

En un estudio publicado en Caries Research (186):  La conclusión era que el uso de geles de  fluoruro es una buena manera  de prevenir  caries en pacientes  tratados  con  radioterapia por  tumores de  cabeza y cuello.  75% de los pacientes en el estudio, han usado  gel al 0.42% F diariamente durante un año, con  alguna secreción de saliva, no se desarrolló caries durante el estudio. 

Otro estudio (187) claramente mostró que un tratamiento con  gel de F de concentración  baja puede producir  lesiones en la mucosa gástrica. Por consiguiente no debe ingerirse o minimizar los riesgos de ingesta.  Desde un punto de vista  toxicológico, se recomienda el uso de baja concentraciones de flúor en los geles que son utilizados en niños, para evitar complicaciones gástricas.

Bordoni et al (1994, 1999) encontraron que el uso del gel de fluoruro conteniendo 4460 ppm de ión F- y un pH de 5,6 usado semanalmente determinaba una marcada protección contra la caries dental, atribuible tanto a su capacidad remineralizante como a su efecto antibacteriano. Ver tabla19

Los resultados sobre el desarrollo de caries dental y sobre la flora bacteriana (Streptococcus del grupo mutans) fueron demostradas por Bellagamba (1988) y Bordoni et al (1994/1995). Asimismo el costo-eficacia de un programa que lo emplea reveló una relación de U$S 0,69 por superficie prevenida. (Doño, 1988).

Tabla 19: Efecto de programas escolares basados en la  "Aplicación de fluoruros autoaplicados controlados"

Muestra: 600 niños escolares de 6 años de edad.

Tiempo del programa: 2 años.

Lugar: Escuelas urbanas dependiente de Ciudad Atónoma de Buenos Aires

Programa escolar: Enseñanza de higiene bucal y autoaplicación semanal controlada de FFA pH 5,6  (4.460 ppm F-)

Grupo experimental: COMPONENTE INICIAL (C/D) = 1. 41 +/- 0.32 COMPONENTE FINAL (C/D) = 1. 51 +/- 0.35 #

Grupo testigo: COMPONENTE INICIAL (C/D) = 2. 45 + /- 0.63 * #* Diferencias estadísticamente significativas

Reducción de la tasa incidencia de caries: 82 % en el termino de 2 años.

Bellagamba 1988

Concentraciones recomendadas:

• Gel al 0.2% NaF ( 0,1% de ion F)

• Gel al 0.4% SnF2 ( 0,1% ion F)

• Gel al 1% NaF pH 5,6 (1% ion F)

4- Suplementos de fuoruro

Suplementos de fluoruro (comprimidos, gotas, pastillas o chicles) para la prevención de la caries dental en niños,  no hay beneficio del fluoruro tópico en los dientes permanentes. Se encontró evidencia débil.

Esta revisión sugiere que el uso de suplementos de fluoruro se asocia con una reducción del incremento de caries en comparación con ningún suplemento de fluoruro en los dientes permanentes. El efecto de los suplementos de fluoruro no es claro en los dientes primarios. Cuando se compara con la administración de fluoruros tópicos, no se observó efecto diferencial. Clasificamos 10 estudios con un riesgo de sesgo incierto y uno con alto riesgo de sesgo, y por lo tanto los ensayos proporcionan evidencia débil acerca de la eficacia de los suplementos de fluoruro. (180)

5- Clorhexidine

Un análisis de estudios clínicos que evalúan los  efectos preventivos del chlorhexidine sobre las caries, ha demostrado ser eficaz en forma de enjuague, gel o pasta dental y puede lograr una sustancial reducción de caries (promedio de 46%)  dependiendo del método de aplicación, frecuencia, riesgo de caries, diagnóstico de caries, superficie del diente o asociado al uso de fluoruros (213)

El profesional que en sus pacientes  usa hilo dental con gel de clohexidine, como topicación de las áreas interproximales, con una frecuencia de 4 veces al año, puede lograr una reducción de caries significativa. El método es rápido (10 minutos) y  eficaz; y puede usarse en los pacientes con alto riesgo de caries y ser complementado con el uso de selladores de puntos y fisuras. (214) 

En un estudio, un barniz del chlorhexidine ( Cervitec, 1%)  demostró ser eficaz previniendo las caries de surcos y fisuras, cuando es aplicado trimestralmente en un período de 9 meses. (215)

Una evaluación de un prototipo de barniz que contiene 10% chlorhexidine, se aplicó en adolescentes escoceses con un regimen que empieza con cuatro aplicaciones semanales separadas, seguidos por las aplicaciones anuales; y no mostró un beneficio significantivo en relación al cuidado convencional; pero  puede ser debido al regimen particular de aplicación o a la formulación del producto. (216)

"Dentro de las limitaciones de esta revisión se puede concluir que, en ausencia de la limpieza dental profesional regular y las instrucciones de higiene oral, el barniz de clorhexidine puede proporcionar un efecto beneficioso en los pacientes que necesitan atención especial.  (SIGN 1+)(182,242)

Esta recomendación se clasifica como "débil". Aunque la clorhexidina ha demostrado capacidad para reducir temporalmente el Streptococcus mutans en la cavidad oral, la mayoría de los estudios clínicos que evaluaron caries coronal como resultado, no mostraron una reducción estadísticamente significativa de la caries con el uso de la clorhexidina en cualquier vehículo.

 

Tabla 21: Clorhexidine comercializado en Argentina
Compuesto	Concentración	Aplicación	Frecuencia	Nivel de evidencia	Producto comercial	Laboratorio comercial
Clorhexidine (colutorio)	0,12 %	Autoaplicación	2 veces al día (Por una semana)	(SIGN 1+; GRADO A)	Periobacter	Savant
Clorhexidine (gel y colutorio)					Plac-out	Bernabó
Clorhexidine (barniz)	1%	Profesional	trimestral / semestral		Periobacter Prof	Savant

6- Barnices fluorados:

El uso de barnices fluorados para la prevención de caries dental  fué repasado por el Comité Especializado de la Organización Mundial de la Salud en  1994. (188). Las conclusiones fueron:

"El barniz fluorado que es normalmente aplicado con cepillos pequeños o jeringas  ha demostrado ser eficaz en la prevención de caries. Se aceptan ahora ampliamente en Asia y Europa y su uso parece estar aumentando en resto del mundo. Se recomienda aplicar el barniz  a  intervalos de 3 y 6 meses, predominantemente en pacientes de alto riesgo de caries." 

"Los beneficios de los barnices fluorados  son comparables a otras formas tópicas de fluoruro y su uso debe recomendarse ampliamente."

El párrafo siguiente es una cita de un documento  publicado en Caries  Investigation (189)

El objetivo general de la  aplicación de fluoruro tópico es evitar el desarrollo de caries detenida y caries en general.  El primer producto de barniz  fluorurado  comercial es introducido  por Schmidt (1964) bajo el nombre comercial de Duraphat ( Woelm pharma Cía., Eschwege, FRG). Duraphat contiene 5% (22600 ppm) fluoruro de sodio en un vehículo de  resina colofonia neutra. 
En 1975 el segundo sistema de barniz fluorado fué el Fluor Protector (Vivadent, Schaan, Liechtenstein), se introdujo por Arends y Schuthof (1975). El Fluor Protector  es un barniz poliuretanico que contiene fluoruro (0.1%) (450 ppm) en la forma de fluor silano  (al 0,9%). Comparado con Duraphat que pone  una capa castaña amarilla en el diente el Fluor Protector  es agrio y se endurece con presencia de aire en una película delgada y transparente. Los barnices son normalmente aplicados con cepillos pequeños o jeringas. Se acepta ahora ampliamente ambos barnices fluorados en Europa, y su uso parece estar aumentando en el mundo. Sin embargo, como ninguno ha sido aceptado por el American Dental Association Council on Dental Therapeutics, ellos todavía no están disponibles en los Estados Unidos. 

Mecanismo cariostático

La captación de fluoruro in vitro e in  vivo, reacción, y descargo en el esmalte es fuertemente dependiente a la duración de contacto con el agente  fluorado. La acción cariostática  de los fluoruro tópicos es más probablemente  una combinación de varios mecanismos. Se cree que la disponibilidad de fluoruro en la fase líquida alrededor de los cristales de apatita es más importante en la disolución decreciente de cristales que en la incorporación de fluoruro en la superficie  del cristal. De hecho, las concentraciones de fluoruro líquidas muy bajas (en el rango de ppm) bajo condiciones de pH bajos  que producen la disolución de cristales  puede bloquear casi por  completo y/o puede reducir la proporción de desmineralización (190)

En condiciones experimentales de laboratorio  y en ensayos esperimentales clínicos 

Durante los últimos 25 años la captación de fluoruro in vitro e in  vivo, la resistencia ácida, y el efecto preventivo de caries  del  barniz  fluorado se ha investigado en el laboratorio, en animales y humanos . Las investigaciones de laboratorio  in vivo  han mostrado que es más eficaz que otros agentes tópicos. Los tratamientos de barniz fluorado inhiben la  desmineralización eficazmente,  produciendo  reducciones de caries  muy significativas, aproximadamente del  50 a 70% en las surcos y fosas;  y aun superior en las superficies interproximales (191)

En la dentición permanente, la  mayoría de los  ensayos clínicos controlados que usaron Duraphat, principalmente en  niños de edad escolar, ha mostrado  reducciones  estadísticamente significativas  en la incidencia de caries, de más del 50% . Es importante notar que ningún otro agente tópico utilizado en forma anual a demostrado tal beneficio.(192) . Las aplicaciones frecuentes (cada 3 mes) (193)  eran eficaces en niños con alto riesgo de caries, pero no en los niños con una actividad de caries baja (194) .  

Holm et al. (195) informó una marcada reducción de caries de surcos y fisuras en los primeros molares permanentes (56%) con tres aplicaciones de Duraphat en un año. Recientemente  Petersson et al. (196)  usó Duraphat en un programa intenso  con tres aplicaciones consecutivas dentro en un periodo de 10 días, una vez por año durante 3 años. Este modo de aplicación era significativamente mejor que dos aplicaciones por año. 

Aplicación clínica

El barniz fluorado no se inactiva en presencia de placa dental (197) y puede aplicarse sin necesidad de una limpieza profiláctica inicial; de Bruyn y Arends (198) recomendó el cepillado normal y el secado de las superficies a tratar para su posterior aplicación. Una superficie seca refuerza la captación de fluoruro en el esmalte (199) . El  tiempo promedio de aplicación es de 3 a 5 minutos  por  paciente. La aceptación, incluso en los niños pequeños, es muy positiva. 

Ningún efecto colateral frecuente se ha informado con respecto al tratamiento con los  productos  Duraphat y  Fluor Protector. Sin embargo, no deben aplicarse los barnices fluorados en los  tejidos  gingivales sangrantes, debido al riesgo de alergia de contacto a la base de resina colofonia del  Duraphat y al poliuretano del Fluor Protector.

El Fluor Protector  tiene la  ventaja estética con respecto al  Duraphat, que es  importante en la atención dental moderna. Se han informado nuevas innovaciones de barnices fluorados llevadas a cabo en el laboratorio y en la clínica experimental que  permiten una mayor eficacia comparado con el producto  Duraphat  Acuna et al. (200) y Nord y Haugejorden (201)

Clinpro White Varnish  (3M) es un barniz transparente de resina alcohólica con NaF 5% (22.600 ppm F-). A diferencia del barniz Duraphat que mancha el diente temporalmente, Clinpro no mancha las superficies dentarias.

• El barniz de 3M mostró eficacia en el control de caries en pacientes de 18 a 20 años de edad con CPOD alto (>13) en un período de 6 meses (PMID: 29795103).

• Un trabajo determinó que Duraphat® logra una remineralización significativa de las lesiones cariosas del esmalte y el barniz White Clinpro tuvo un efecto de remineralización del esmalte similar al Duraphat. (PMID: 27348852)

Toxicología y Seguridad 
Aunque Duraphat y Clinpro White Varnish  tienen una concentración de fluoruro muy alta (5% NaF)  su seguridad no obstante es aceptable;esto es atribuible a que la base del barniz libera flúor muy lentamente.

7- Soluciones fluoradas tópicas:

"En 1940 se utilizó una solución fluorada para pintar los dientes. La solución contenía 2 % de floruro de sodio, era aplicada a las superficies de los dientes después de una limpieza profiláctica profesional, dicha aplicación se hacia  durante 4 minutos. Este procedimiento era  repetido  a ciertos intervalos durante la erupción dentaria. La aplicación se recomendó a la edad 3, 7,10 y 13 años. Posteriormente, se usaron varios otras soluciones como el fluoruro estañoso, flúor fosfato acidulado y el amino flúor" (202)

"Las soluciones tópicas no resultaron prácticas, para ser utilizadas en grandes poblaciones, pero si es eficaz para el tratamiento individual en pacientes con riesgo cariogénico"  "Las soluciones tópicas de fluoruro  han sido reemplazadas por geles que tienen la ventaja de usarse en una sola aplicación  en cubetas." (203)

8- Fluoración del agua de bebida:

El uso de fluoruros para la prevención de caries se menciona en el Comité Especializado de  la Organización Mundial de la Salud en 1994. (208)  

Los primeros estudios sobre la fluoración del agua de bebida para la reducción de caries, datan de la década del 30  y más de cien estudios indican la reducción de caries en los últimos 40 años.  Estos estudios son  consistentes, demostrando reducciones de caries de 40 a 49 % en dentición  primaria y de 50 a 59 % para dientes permanentes. 

Con respecto a "los requisitos para la aplicación" de la fluoración del agua:

• Un nivel de caries en la comunidad  alto o moderado, o indicaciones firmes que la incidencia de caries está aumentando.

• El  país debe tener un desarrollo moderado en términos económicos y tecnológicos.

• Disponibilidad de un suministro de agua que alcanza a una gran  proporción de hogares. 

• Evidencia que las personas beben el agua del suministro, en lugar del agua de pozos o tanques recolectores de agua de lluvia. 

• Disponibilidad del equipo necesario para fluoración del agua en las plantas potabilizadoras o estaciones de bombeo.

• Disponibilidad de un suministro fiable del fluoruro (calidad)

• Disponibilidad de obreros especializados en la planta de tratamiento de agua, que pueden mantener la concentración óptima del floruro en el suministro de agua. 

• Disponibilidad de fondos suficientes para la instalación  inicial y el costo  corriente de la planta. 
  

El Comité Especializado de la Organización Mundial de la Salud  llegó a las siguientes conclusiones con respecto a la fluoración del agua:

1. La  fluoración de agua de la comunidad es una medida segura y rentable que debe introducirse y mantenerse en la sociedad.

2. La concentración de fluoruro óptima normalmente estará dentro del rango 0.5-1.0 mg/l. 

3. El funcionamiento técnico de sistemas para la fluoración del agua debe ser supervisada por el Estado Municipal o Provincial.

4. Deben realizarse estudios epidemiológicos de caries dental y fluorosis regularmente.

También, el Comité Especializado de la Organización Mundial de la Salud llegó a las siguientes conclusiones sobre el tema de las caries de raíz:
Hay evidencia que el fluoruro en el agua de bebida es eficaz controlando las caries que suceden en raices expuestas. Los datos de los Estados Unidos de América mostraron esa reducción de caries de raíz  En Irlanda, el porcentaje de caries de raíz en personas mayores de 65 años es de 11 %  en las áreas con el suministro de agua fluorada y de 18,9 % en las áreas no fluoradas.
Para más detalles sobre los aspectos  técnicos y otros de la  fluoración del  agua, vea  "Appropriate use of fluorides for human health", WHO, Geneva 1986.

El suministro de flúor en el agua de bebida (Tabla 20), es tenido en cuenta para la prescripción del flúor tópico, para evitar la fluorosis dental.

Tabla 20: Niveles de flúor en el agua de bebida en Argentina
Provincia	Flúor en mg/l	Provincia	Flúor en mg/l
Formosa	0,2 a 1,2	Entre Ríos	0,1 a 1,8
La Pampa	1,0 a 13.0	Córdoba	0,4 a 2,6
Tucumán	0,1 a 0,8	San Juan	0,3 a 1,0
Catamarca	0,26 a 1,84	Misiones	0,1 a 0,5
Chubut	< 0,2 a 1,6	La Rioja	< 0,2 a 3,0
Santa Fé	0,2 a 4,5	Jujuy	< 0,2 a 1,2
Salta	< 0,2 a 0,8	Buenos Aires	< 0,2 a 2,0
San Luís	0,3 a 6,0	Chaco	< 0,2 a 2.0
Corrientes	< 0,2 a 0,7	Río Negro	< 0,2 a 4,4
Santiago del Estero	0,4 a 8,4	Mendoza	0,3 a 3,5
Neuquen	0,1 a 1,5	Santa Cruz	0,1 a 3,5
Tierra del Fuego	0,5 a 1,0	Ciudad de Buenos Aires y Conurbano Bonaerense.	< 0,5 *
"Flúor y prevención de caries en los niños"  Dra. Amelia S. de Vainman  Actualización en pediatría ambulatoria. Febrero 2006.

9- Fluoración de la sal:

El uso de la sal  fluorada para la prevención de caries fue repasado por el Comité Especializado de la Organización Mundial de la Salud en 1994. (209)   Considerando "los aspectos legales y la aceptación pública", fue mencionado:

Las ventajas principales de la sal como  vehículo para el fluoruro es que no requiere un suministro de agua en la comunidad y les permite a los individuos decidir  ingerirla  o rechazarla; la sal fluorada fue aceptada en  Costa Rica, Jamaica y Suiza, . Hasta ahora, seis países han usado la sal como  vehículo para los fluoruros: Suiza (desde 1955), Francia (desde 1986), Costa Rica (desde 1987), Jamaica (desde 1987), Alemania y Uruguay  (desde 1991), y las fases iniciales se han rechazado en México y España.

Con respecto a "los requisitos para la aplicación" de la fluoración de la sal:

• Las fuentes múltiples de agua son un obstáculo económico para la fluoración del agua.

• Si el agua de bebida tiene un contenido de flúor natural bajo. 

• Falta de apoyo económico y político para la fluoración del agua.

• Producción de sal centralizada.

El Comité Especializado de la Organización Mundial de la Salud llego a las siguientes conclusiones sobre la fluoración de la sal:

1. La fluoración de sal debe ser considerada una medida apropiada para la prevención de caries, siempre que no se pueda implementar la fluoración del agua por razones técnicas, financieras, tecnológicas y socioculturales.

2. La concentración óptima debe determinarse en base a los estudios del consumo de sal de la población residente.

3.  Una concentración de 200 mg por kg de sal puede considerarse apropiada, si es utilizada en la preparación doméstica e industrial de la comida. En caso de que la preparación de la comida sea solo doméstica puede aumentarse al doble.

4. Deben supervisarse el funcionamiento técnico de los sistemas de fluoración de la sal. Además, deben determinarse la concentración correcta y homogeneidad en los paquetes ofrecidos al consumidor. 

5. La concentración del fluoruro debe aparecer en todos los paquetes de sal. Deben dirigirse estudios periodicamente de caries y de fluorosis dental.

Aspectos negativos de la fluoración de la sal:

1. El consumo de sal es más bajo cuando los fluoruros son necesitados a edad temprana.

2. Hay  variaciones individuales en el consumo de sal.

3. Necesitarían variar las concentraciones de flúor en la sal si hay algún suministro natural de flúor en el agua de bebida.

4. El uso de sal fluorada en la comida procesada industrialmente debe ser controlado.

 10- Fluoración de la leche:

El uso de leche fluorada  para la prevención de caries fue repasado por el Comité Especializado de la Organización Mundial de la Salud en 1994 (210) .  Las conclusiones fueron: 

1.  Cuando una comunidad tiene un sistema de distribución de leche bien desarrollado y los procedimientos técnicos para producir la leche fluorada son seguros.

2. Se han informado resultados alentadores con la fluoración de la leche. La Organización Mundial de la Salud está preparando actualmente un informe sobre el uso de leche fluorada.

Ejemplo: 

Se ha completado en Escocia un estudio a doble ciego de 5 años de duración; dónde 94 niños de 4,5 a 5,5 años de edad conformaron el grupo testigo y 93 el grupo control.  Cada niño recibió 200ml leche por día en la escuela, en el grupo testigo contenía 1,5 mg , dando un beneficio tópico adicional de aproximadamente 7ppm F por día . Acerca del CPOD no se obtuvo diferencia significativa hasta el cuarto año entre los grupos testigo (CPOD 1,65) y control (CPOD 2,56). Para dientes permanentes que aún estaban erupcionando, el CPOS era en el grupo testigo de 39,6 % y el grupo control de 48 % al quinto año.  El el grupo testigo era menor la formación de cavidad de caries con respecto al grupo control. (211, 212)